罕见孤立单纯大多角骨冠状面骨折病例分析
单纯大多角骨折非常罕见，仅占腕骨骨折的3%～5%，80%的大多角骨骨折伴发腕部其他骨折，而在大多角骨骨折中，有20%属于矢状面劈裂型骨折。孤立的大多角骨冠状面骨折少有文献报道，在临床上常被漏诊，如延迟治疗，常常会导致手功能部分受损。本文报告1例罕见的大多角骨骨折。
临床资料
患者男性，64岁，主因“道路交通事故致头痛伴恶心、呕吐1h”入院。查体:意识清楚，生命体征平稳，左侧颞顶部可触及一血肿，约4CM×3CM大小，左肩、左肘、左臀部有多处皮肤擦伤，左手肿胀，左食指活动受限。CT示:颅骨及脑实质未见异常；左颞部头皮血肿。左手X线正侧位片示:左腕部大多角骨冠状面骨折。追问病史，患者有摔伤后一过性昏迷，出现逆行性遗忘。入院诊断:(1)脑震荡；(2)左腕部大多角冠状面骨折；(3)左颞顶部头皮血肿。给予甘露醇脱水、止吐、补液治疗3d，患者无恶心、呕吐，但仍觉轻微头痛。入院5d后在臂丛麻醉下行左腕部大多角骨骨折经皮穿针克氏针外固定术，3根1.1mm克氏针交叉固定并行石膏固定，术后5周拆除，复查X线片显示骨折线模糊，克氏针位置良好。嘱患者行腕部功能锻炼。术后6周复查X线片示:关节面平整，骨折解剖复位。拆除克氏针，左拇指外展，对掌功能基本完全恢复正常。
讨论
大多角骨远端为鞍状关节面，关节囊及韧带较为松弛，允许第1掌骨近端有较大范围的活动，近端与舟骨成关节，为滑动关节。尺侧与小多角骨成关节。掌侧有一凸起，称大多角骨结节，有屈肌支持带、拇短展肌和拇对掌肌附着。大多角骨尺侧有一沟槽，桡侧腕屈肌肌腱由此经过。大多角骨背侧、外侧和掌侧均滋养血管，是腕关节中最富有血液供应的腕骨之一。
有将近50%的大多角骨骨折是摩托车摔伤导致。生物力学机制表明:绝大多数大多角骨骨折是由于摔倒时，手腕伸展略向桡侧偏，间接暴力传导所致，有少数大多角骨骨折则由直接暴力损伤所致。体检时可见腕部桡侧疼痛肿胀，对第一掌骨加以轴向压力，第一掌骨基底近端疼痛，拇指活动受限，但有一点需注意的是鼻烟窝无压痛，此点可鉴别舟状骨骨折还是大多角骨骨折。临床上大多角骨可疑骨折，可摄腕管位X线片或行CT检查确诊。
根据Walker's分型:大多角骨骨折可分为Ⅰ型:中部横行骨折；Ⅱ型:桡侧劈裂骨折；Ⅲ型:尺侧内角骨折；Ⅳ型:轴向骨折(骨折线与第一掌骨解剖纵轴平行)；Ⅴ型:粉碎性骨折。本例大多角骨冠状面骨折不属于上述Walker's分型，少有文献报道。
大多角骨骨折Ⅱ型和Ⅳ型是骨折波及关节面，容易导致掌指关节脱位；在临床实践中，大多数大多角骨可以采取闭合复位非手术治疗。通常关节面移位＞1mm，须切开复位内固定；反之，闭合复位石膏托固定6周。切开复位内固定可以采取桡背侧入路，术中需注意保护桡神经浅支和桡动脉，纵行切开关节囊，暴露关节第一掌骨、大多角骨关节，重建复位关节面，采用空心螺钉固定。使用1.2mm克氏针固定关节，石膏固定拇指于休息位。不利之处:血供破坏，神经损伤。当然，切开复位也可经关节镜复位内固定。
对于Ⅱ型大多角骨骨折，克氏针结合石膏固定可以收到很好的疗效。据文献报道，使用克氏针经皮穿针固定，可以避免血供破坏，保护软组织，而且能减轻第一掌骨的轴向压力，结合石膏固定，能够加速骨折的愈合。缺点是石膏固定时间长，可能造成掌指关节僵硬。本例采用克氏针经皮穿针固定结合石膏固定，疗效确切，术后6周拆除克氏针，拇指外展、对掌功能与健侧无明显区别。
