肺部感染伴高血压3级诊治病例分析
【一般资料】
农民，71岁，汉族，女性。
【主诉】
主因：咳嗽、发热、咳脓痰5天。
【现病史】
患者缘于入院前5天,因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为黄色脓性痰,不易咳出,发热,体温最高38.5℃,无恶心、呕吐,无抽搐,件周身无力,无意识不清及大小便失禁等,在家未特殊诊治而来我院,查胸cT示:右肺下叶大叶性肺炎,左肺下叶支气管肺炎,右侧少量胸腔积液。遂以“肺部感染”收入院。患者自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可,二便正常,体重无变化。
【既往史】
既往史:既往高血压病史10年,血压最高140/90mmHg,平素不规律口服降压药物治疗,未监测血压。否认糖尿病病史。否认冠心病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。
【查体】
T:36·℃、P:112次/分、R:16次/分、BP:130/70mmHg,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,可闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律112次/分,节律规整,心音低钝,名瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛,融无包块,肝牌助下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠呜音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
辅助检查:胸cT示:右肺下叶大叶性肺炎,左肺下叶支气管肺炎,右侧少量胸腔积液。
【初步诊断】
1.肺部感染2.高血压3级
【鉴别诊断】
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
【诊疗经过】
一级护理，低盐低脂饮食，给予：抗生素，稀释痰液，氧气雾化，积极控制血压等药物治疗，进一步检查痰细菌培养十药敏试验指导临床用药。
【临床诊断】
1.肺部感染2.高血压3级
【病例分析/讨论】
阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星抗感染、盐酸氨溴索祛痰等药物对症支持治疗。进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质、肝功能、肾功能等检查,待结果,随时调整治疗方案。
病例来源：爱爱医
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