侵袭性胸腺瘤经放射性粒子植入治疗后行手术切除...
侵袭性胸腺瘤经放射性粒子植入治疗后行手术切除诊疗分析
病例资料：
女，45岁。查体发现前纵隔肿物9天。
入院后行胸部强化CT示前纵隔巨大肿物，增强后呈不均匀强化，内可见多发强化血管影，病变上界达主动脉弓上缘，下界至T8椎体水平，约10.0cm×6.9cm×9.7cm大小，病变包绕左肺上叶动脉部分分支，推压肺动脉主干变形。
入院第3天行CT引导下纵隔肿瘤穿刺活检，病理检查示胸腺瘤B2型，Masaoka临床分期Ⅲ期（图1）。
入院第9天通过治疗计划系统（TPS）在CT引导下行125I放射性粒子植入术，共植入110枚放射性粒子。
术后第1、3个月复查CT示肿瘤较前逐渐减小，第3个月时前纵隔肿物大小约6.2cm×4.9cm×6.0cm。
2015年9月（放射性粒子植入术后3.5个月），在全麻下行胸骨正中劈开胸腺瘤切除+左肺上叶部分切除。术中见胸腺瘤位于左侧胸腺中下部，约6.0cm×5.0cm×5.0cm大小，质硬，形态不规则，包膜尚完整，侵及左肺上叶前段，与心包、主动脉及纵隔组织紧密粘连，完整切除胸腺肿瘤及左肺上叶前段部分肺组织，术中出血量约100ml。
术后病理检查示：（前纵隔）检材上皮样细胞伴纤维化，灶性钙化，异物巨细胞反应，符合放疗所致改变（图2）；各手术切缘均未见肿瘤组织；附带少许肺组织亦未见肿瘤细胞。病理结果为R0切除。术后第7天顺利出院。
讨论
胸腺瘤是最常见的前中上纵隔肿瘤，根据生物学行为特点分为非侵袭性和侵袭性两类，侵袭性胸腺瘤（Ⅱ一Ⅳ期）可出现纵隔淋巴结肿大、肿瘤毗邻器官组织（心脏、大血管、肺组织等）受侵，甚至破坏肋骨、胸椎等骨质。
目前治疗胸腺瘤首选手术切除（远处转移除外）。切除程度和分期是影响患者预后的两个主要因素。Lee等认为R0切除患者的生存率明显高于R1、R2，R1切除患者的3年复发率为75.0%，R0切除为14.9%。Weksler等的研究显示R0切除患者的中位生存期明显高于未完全切除的患者。
胸腺瘤对放疗敏感，术前放疗是控制局部晚期胸腺瘤进展的有效手段。受胸腔内正常组织最高耐受剂量的限制，传统放射治疗难以给予70Gy以上的剂量。ITMIG指南建议术前放疗剂量为40～64Gy。放疗后肿瘤局部控制率难有显著提高。
125I粒子植入治疗通过持续释放低能量γ射线，破坏肿瘤细胞的DNA链，不同分裂周期的肿瘤细胞被不间断照射，细胞失去增殖能力，达到杀灭肿瘤的目的。TPS可精确制定植入放射性粒子剂量及放置部位，处方剂量可达110～145Gy。对肿瘤的局部控制率更佳，且辐射距仅1.7cm，对周围组织脏器损伤更低。
放射性粒子植入后的手术时机选择尚无文献报道。李健敏等报道术后与放射性125I粒子植入患者密切接触（体表垂直距离30cm）的警戒时间约3.5个月。本例切除时间为放射性粒子植入术后第11l天。125I粒子半衰期为59.6天，有效照射时间约200天，围手术期仍在粒子有效照射周期内，术中须采取相关防护措施（如穿铅防护服、带口罩、帽子等），术后标本收集人专用防护标本箱，由核医学科医师先期取出放射性粒子，统一收集、计数，确认无遗漏，做到完整收集、无害化处理。
传统放射治疗后胸腺肿瘤瘤体脆性增加，与周围组织粘连紧密，分离及钳夹易出血，手术难度、术中出血量均有所增加。本例粒子植入治疗后肿瘤瘤体较未放疗肿瘤瘤体硬、脆性未见明显增加，分离及钳夹中不易出血，考虑可能与其放射方式、剂量及时限有关，瘤体减小并呈纤维化及灶性钙化改变也可证明瘤体血供相应减少、出血倾向减轻。但与周围组织脏器粘连仍较紧密，与传统放射治疗比较未见明显差别，考虑可能与放射治疗引起周围组织细胞产生无菌炎性反应有关。
125I粒子植入治疗作为一种侵袭性胸腺瘤术前放疗手段，对于减轻肿瘤负荷，提高R0手术切除机会是有益的尝试。但对于肿瘤切除时机选择、术后是否需预防性放疗等问题还需进一步研究。
