一例额颞部动静脉畸形经导管动脉栓塞术后肺栓塞病例...
一例额颞部动静脉畸形经导管动脉栓塞术后肺栓塞病例分析
病例资料
患者，男，30岁，因右额颞部皮肤肿物30年、手术后复发9年，于2014年3月以“右侧额部血管畸形”收入院，拟先行DSA及经导管动脉硬化栓塞术，再行外科手术。
DSA示：瘤体主要血供来自双侧颞浅动脉，以左侧为著(图1)。以聚乙烯醇300 um+平阳霉素10 mg栓塞右侧颞浅动脉，以PVA(500+700+1000)um+平阳霉素10 mg+明胶海绵颗粒栓塞左侧颞浅动脉。
在栓塞左侧颞浅动脉过程中，患者心率从90次/rain升高至118次/min。栓塞术后当日，患者体温轻度升高，最高37．5℃，心率100～115次/min，未诉胸痛及呼吸困难。
术后第2日，患者痰中带血；第3日，患者出现左下腹痛，体温最高达38．7℃，急诊B超检查肝、胆、胰、脾未见异常，立位腹平片未见异常。
术后第4日，患者腹痛加重并转至中上腹，深吸气加重，不能平卧，体温最高达38．9℃；患者腹平坦，中上腹肌稍紧，可及中上腹压痛，未及反跳痛，肝浊音界存在，肠呜音无异常。
诊断性腹穿(-)；急查床旁腹平片提示双侧肋膈角变钝，余未见异常；
图1 DSA左侧颞浅动脉额支、顶支均淤曲增粗，并向瘤体发出多支血管图2经导管动脉硬化栓塞术后第4天CT扫描。结果2A：双下肺斑片状渗出影(肺窗)；2B：炎性渗出区域内可见散在高密度病灶(纵隔窗，箭头所示)
增强CT扫描示：肺窗可见双下肺近肋膈角处炎性病变，纵隔窗在炎性渗出部位中可见散在高密度影(图2)。
术后第5日凌晨，患者体温降至正常，但腹痛加重，且随吸气及变换体位加剧。患者取端坐浅快呼吸，呼吸频率最快时>50次/min，不吸氧时指端血氧饱和度92%一95%。三尖瓣区可闻及(3—4)/6收缩期杂音。
介入科会诊，对栓塞术录像进行回顾分析后认为：左侧颞浅动脉与深静脉之间存在动静脉瘘，栓塞剂部分经动静脉瘘直接快速进入静脉，回流至肺并导致肺小动脉栓塞。
结合患者三尖瓣区收缩期杂音(提示肺动脉阻力较大)及增强CT扫描结果等，遂确诊为肺栓塞。此后予氧疗、抗凝、抗感染及对症支持治疗。
患者症状逐渐减轻并于1周后出院。5个月后，患者再次人院手术切除右额颞部肿物，手术过程顺利，切口愈合良好(图3)。
讨论
采用经导管动脉栓塞治疗是动静脉畸形外科手术前的重要辅助治疗措施，通过DSA能明确畸形血管形态学特点，通过栓塞能减少瘤体血液供应、控制术中出血。
由于血管造影对血管管径的判断欠准确、栓塞定位难以控制等因素，聚乙烯醇经导管动脉栓塞术后发生肺栓塞并不少见，但多数患者无症状。
其发生机制如下：①栓塞剂通过动静脉瘘直接进入深静脉，经肺毛细血管过滤后停留在肺部，导致肺小血管栓塞；②瘤体供血血管栓塞后，在栓塞剂远端继发血栓栓塞，血栓栓子脱落后经静脉回流至肺动脉；③经导管动脉栓塞术后发生全身高凝状态，当病灶中存在动静脉瘘时，发生肺栓塞的风险较大。
本例患者经导管动脉栓塞术后初期症状为体温和心率的轻度升高、轻微的痰中带血和腹痛，当时未考虑到肺栓塞的可能；后期腹痛加剧并伴端坐呼吸，经CT扫描肺窗可见斑片状渗出影，而纵隔窗则可见渗出区域内散在高密度病灶，结合栓塞术影像资料才明确诊断，险致误诊。
分析其机制，可能是栓塞剂通过动静脉瘘直接进入深静脉导致肺小动脉栓塞。由于栓塞面积小，症状较轻，术中仅表现为心率加快，术后亦未发生呼吸循环不稳定；而双下肺炎性渗出导致了明显的膈肌刺激症状，并表现为转移性腹痛及腹痛进行性加重。对此类患者，如误诊为急腹症或心梗，将可能导致其他不良后果。
