彩色多普勒超声与多层螺旋CT在主动脉夹层诊断中的应用
主动脉夹层（aortic dissection， AD）是临床较为常见的大血管病变， 各种原因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变， 血液进入中膜或外1/3内形成血肿， 再撕裂远端一个或多个破口并回流入主动脉管腔， 形成真假两个腔隙[1]， 并易向外穿破心包腔、胸膜腔、纵隔或腹膜腔引起出血死亡， 是危及生命的严重病变， 正确诊断和尽早治疗能够降低死亡率。本文回顾性分析了本院2010～2012年51例主动脉夹层患者的彩色多普勒超声、多层螺旋CT的影像学特点， 探讨彩色多普勒超声在主动脉夹层诊断中的价值。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集本院2010～2012年经手术或临床确诊的主动脉夹层患者51例， 男31例， 女20例， 年龄34～75岁， 平均年龄58岁。临床表现为突发的、持续性、进行性加重胸腹痛29例， 上腹痛伴有胸闷、气促22例， 患者均有高血压病史。所有患者均进行彩色多普勒超声检查、MSCT血管造影。
1. 2 方法 所有患者采用GE公司Vivid7-Logiq7及Siemens Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪、Siemens Somatom Sensation 64层螺旋CT进行检查。
1. 2. 1 彩色多普勒超声 彩色多普勒超声经胸、腹连续追踪扫查， 常用胸骨旁左室长轴切面、大动脉短轴切面、胸骨上窝长轴冠状切面等。观察主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉和腹主动脉及其主要分支情况， 观察管腔内径， 内膜有无破口及破口部位， 假腔是否存在， 主动脉内真、假两腔血流及频谱特点等。
1. 2. 2 多层螺旋CT 采用Siemens SOMATOM Sensation 64层螺旋CT机， 扫描参数：管电压120 kV， 管电流400 mA。使用高压注射器团注非离子型对比剂（碘海醇）， 流速3～4 ml/s， 总量80～100 ml。增强图像层厚1.0 mm， 重建层厚0.5 mm， 扫描结束后把图像传到工作站综合运用多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）和容积成像（VRT）等后处理观察血管内情况。
1. 3 观察指标 将二者结果综合分析， 对其诊断准确率以及破口检出率进行比较， 并与手术结果相对照。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.5统计学软件进行数据处理。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
51例中彩色多普勒超声确诊42例， 破口 34例。CT确诊45例， 破口 39例。彩色多谱勒超声表现为：主动脉增宽， 可随心动周期摆动的内膜， 并将主动脉腔分为真腔与假腔， 彩色多普勒超声可显示真假腔内不同方向的血流信号及部分夹层的破口情况。MSCT可见主动脉管径不同程度增粗， 主动脉壁增厚， 增强扫描显示高密度填充的真、假腔及低密度内膜片， 内膜片无强化， 呈飘浮状， 可为线形、弧形和螺旋形。
彩色多普勒超声对疑似主动脉夹层患者确诊率82.4% （42/51）， MSCT确诊率为88.2%（45/51）。通过χ2检验分析， 发现这两种方法对疑似主动脉夹层患者确诊率差异无统计学意义（χ2=1.33，P>0.05）。彩色多普勒超声及MSCT对主动脉夹层破口检出率分别为：66.7%（34/51）、76.5%（39/51）。统计发现， 上述两种方法对主动脉夹层破口检出率差异无统计学意义（χ2=3.20， P>0.05）。
3 讨论
主动脉夹层的确切病因现在尚不清楚， 起病凶险， 病死率高。高血压被认为是最主要的危险因素[2]。按DeBakey分类法[3]， 将主动脉夹层动脉瘤分为三型。Ⅰ型和Ⅱ型破口均在升主动脉， 但Ⅰ型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉。Ⅱ型仅累及升主动脉， 夹层内膜撕裂口起自升主动脉近端， 终止于无名动脉近端。Ⅲ型破口位于动脉韧带附近， 仅累及降主动脉， 血肿扩展可仅限于胸主动脉（Ⅲa型）或腹主动脉（Ⅲb型）。主动脉夹层及时地明确诊断及分型， 对其治疗方法的选择及预后判断具有极其重要的临床指导价值。
主动脉夹层的超声表现为：主动脉内径增宽， 管腔内可见撕裂的内膜， 呈带状回声， 可随心动周期而摆动， 此带状回声将主动脉分为真假两腔， 收缩期真腔向假腔侧移动， 舒张期相反。彩色多谱勒超声可以显示真假腔在血流速度上有差别， 真腔内快， 彩色鲜亮；假腔血流速度较慢， 色彩暗淡， 易形成血栓。在破口上可探及破口处双相的往返血流[4]， 即收缩期主动脉管腔的血流经破口流入主动脉中层， 舒张期主动脉中层的血流经破口返回主动脉管腔。此外， 超声还可准确评价主动脉瓣返流及其程度， 提供患者心脏结构、心功能状态和血流动力学改变的信息， 判断心包积液或心包填塞。
超声对主动脉夹层的检查也有一定的局限性， 常受操作医生的经验与操作手法影响， 对主动脉夹层只能分段显示而不能全程显示。在受某些因素， 如慢性肺部疾患、肥胖、胸廓畸型、腹腔气体过多等， 会使得除主动脉根部以外的其他部位因图像质量欠佳而影响诊断。此外， 对于内膜破口、夹层腔延至头臂血管等， 彩色多谱勒超声显示欠佳。上述情况可结合螺旋CT来完善诊断， CT具有扫描速度快、超薄层厚以及强大的后处理功能等优点， 可多角度、多平面、全方位直观显示主动脉夹层及病变的范围， 破口及再破口位置， 真腔受压及假腔与各分支血管受累情况， 为外科手术治疗或介入治疗提供重要的影像学信息[5]。二者结合可以起到确诊主动脉夹层的作用， 能够提高检出率， 降低漏诊率。
综上所述， 彩色多普勒超声对主动脉夹层的诊断及破口检出率具有高度的特异性和准确性。它能明确主动脉夹层的发生部位、病变范围、严重程度、真假腔中血流速度以及有无血栓形成并进行心功能评价、主动脉瓣返流定量。同时具有费用低廉、简便快速、无需造影剂、无放射性、可床旁操作等特点， 可作为急诊诊断主动脉夹层的首选检查方法。
