骨髓细胞形态学检查技巧
骨髓是制造粒、红及巨核系细胞的场所，其细胞发育分化成熟后释放到外周血中，因此骨髓及外周血中各系细胞数与质的改变常常是骨髓造血功能的反映。在治疗前进行骨髓检查为宜，因为有的疾病在治疗后骨髓就有可能发生变化，以致掩盖了骨髓原来真实病理情况。任何情况下不能孤独地只作骨髓检查，必须与外周血涂片同步进行检查，才能对血细胞作全面与动态了解。为此，用“血细胞形态学检查”一词，才能真实地反映此项检查的全部内容。
一、骨髓细胞形态学检查
（一）骨髓细胞形态学检查的适应症见表1：
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绝对适应症 |
检查项目 |
| 白血病 红血病、红白血病 巨幼细胞性贫血 MDS 再生障碍性贫血 全血细胞减少症 多发性骨髓瘤 高雪氏病 N – P氏病 海兰组织细胞综合症 成人T细胞白血病/淋巴瘤 恶性组织细胞病 骨髓纤维化 骨髓转移瘤 原虫 |
诊断、分型、判定疗效 诊断、分型、判定疗效 诊断、分型、判定疗效 诊断、分型、判定疗效 诊断、鉴别诊断（MDS、PNH、白血病等） 诊断、鉴别诊断（脾亢、溶贫、MDS、白血病、肿瘤等） 诊断、鉴别诊断(华氏巨球蛋白血症、HCL、PLL、淋巴瘤等) 诊断、鉴别诊断(脾亢、组织细胞病等) 同上 同上 诊断、鉴别诊断（NHL、恶组等） 诊断、鉴别诊断（反应性组织细胞增多、淋巴瘤、肿瘤等） 诊断、鉴别诊断（AML、CML、HCL、CNL等） 诊断、鉴别诊断 诊断 |
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相对适应症 |
检查项目 |
| 不明热 紫 癜 粒细胞缺乏症 溶贫,缺铁性贫血,地中海性贫血 放射病 恶性淋巴瘤 |
鉴别诊断、除外血液病、骨髓液细胞培养等 支持诊断、鉴别诊断（MDS、白血病、再障）、了解巨核系生成情况） 诊断、鉴别诊断（白血病、再障），了解BM增生、粒系及他细胞生成 支持诊断,红系增生形态,鉴别诊断(MDS，M6，红血病，Hb病) 支持诊断、BM增生、形态改变 除外白血病、淋巴瘤BM侵犯、合并白血病 |
（三）骨髓取材成功的指标
1．抽取骨髓时，患者有特殊疼痛感，不宜>0.3ml。
2．骨髓液中或涂片片尾含有骨髓小粒。
3．镜下以骨髓造血的粒红系幼稚细胞、巨核细胞为主，成熟粒细胞及淋巴细胞少，并可见骨髓支架细胞存在。
4．微量取材成功与否，应与临床与血液学检查资料综合分析，穿刺术是否顺利，取材成功与否，穿刺者是最为清楚的。
（四）骨髓有核细胞增生度
骨髓中有核细胞增生程度及各种细胞的分布与比例，借以反映骨髓造血功能，通常在低培镜下（或油镜计数）观察成熟红（即无核）细胞与有核细胞的比例（密度），可估计骨髓增生度，或选择涂片有核细胞分布均匀、密度适中，具有代表性的区域，进行1000个成熟红细胞计数过程中遇到有核细胞多少之比来定（即半定量）。
一般分为6级，其标准如下，见表2：
| 增生度 标 准 常见疾病 红（无核）细胞 ：有核细胞 增生极度活跃 1~ 5 白血病、红白血病、溶血性贫血 增生明显活跃 6~10 白血病、红白血病、MDS、溶贫、增生性贫血 增生活跃 11~20 正常或各种血液病等 增生尚活跃 21~40 造血功能或取材轻度减低/稀释 增生低下 41~100 再障、骨髓纤维、骨髓转移瘤、干抽、取材失败 增生极度低下 101以上 再障、骨髓纤维化、取材失败等 |
但是，从涂片上估计有核细胞增生度，可受到取材好坏、涂片厚薄等因素影响，不及骨髓活检可靠。另一种方法是采用骨髓有核细胞计数（定量），主要因培养与实验检测方法。
（五）骨髓粒/红（M/E）及其比例：
将骨髓内粒、红系各阶段的比例分别相加，以红系为分母数，粒系为分子数，两者之比即M/E。M/E正常范围：1.5~5:1，高于正常范围高界为M/E增高，显示粒系增生显著；低于正常范围低界为M/E减低，显示红系增生显著；而M/E在正常范围之内，也不能排除骨髓的病变。此外，髓系白血病的混合型和全髓性白血病M6、M4、CMML，M/E不能表达病变细胞与红系比值时，可用M/E 、Mo/E、MK/E、 M+Mo/E、 M+Mo+Mk/E、 M+MK/E、 Mo+MK/E的各类细胞/ E的比值表示法。
二、外周血细胞形态学检查步骤、注意事项及检查报告书写内容
在镜检前先复习患者病历资料及实验室检查结果，临床诊断、送检目的与要求，进行初步分析，考虑须探索问题，在观察形态学过程时要思索这些问题。
（一）血细胞形态学检查步骤及注意事项
1．外周血涂片检查步骤：
（1）肉眼观察：涂片面膜大小、厚薄是否适中，染色好坏。
（2）低倍镜观察全貌：
①涂片及染色好坏；
②了解白细胞数（可大体校对WBC直接计数是否正确）；
③了解白细胞大致分布及其各阶段大致比例，特别要注意由于涂片过力，把WBC及成熟粒细胞大多推于片尾部位，造成分类比值误差。片尾有无异常细胞？
④选择具有代表性的细胞镜检区域。
（3）油镜观察：进行WBC分类计数，观察细胞形态、比例、有无巨大或异常细胞。
①血涂片对WBC总数准确性估计：从低倍及油镜中估计WBC数及其分布。一般区分WBC数几个等级（油镜视野中WBC密度、分散无重叠）。参见WBC形态诊断技巧节段。
②白细胞分类计数：血中主要两大比例的中性成熟粒细胞与淋巴细胞及其他小比例细胞是否属正常范围及形态有无异常。
③注意片尾端有无巨大或出现不成熟或异常细胞（如中晚幼粒、中晚幼红细胞、异常淋巴细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞等）。
④红细胞形态（群体、个体）、排列（重叠、缗钱状）。
⑤血小板数量、形态及聚集性。
⑥寄生虫。
2．骨髓细胞形态学检查：
（1）涂片肉眼观察：
制备好的涂片未染色及染色后都须先用肉眼观察： ①确定标本的取材、涂片是否合格，涂膜面厚薄，有无脂肪珠及骨髓小粒； ②某些血液病患者未染色骨髓涂片特点可作为诊断参数指标： 如某再生障碍性贫血病涂片膜面可见甚多或呈现一片脂肪珠； 真性红细胞增多症则涂膜短，不易推成薄膜，色泽似红砖； 白血病的涂膜呈现一片均一淡灰乳白粒状排列，如若经染色后，看已显深黄色，提示有核细胞增生显著。
（2）低倍镜观察：观察标本全貌概况。
①取材、涂片、染色的好坏：染色是识别细胞形态的重要标记工序，染色的优劣与染料、缓冲液的质量及其比例、染色时间和手法有重大关系。骨髓涂片不宜一次全部染色，应先染3~5张，其余可做细胞化学染色用。
②有核细胞多少（判定增生度）及其分布，粒/红及各阶段比例的初步印象。
③观察后提示计数个/片（面积）及形态分类。
④寻找异常细胞如转移瘤细胞等。
⑤选择油镜检查区域，要求代表此次涂片细胞基本情况，有核细胞多，分布均匀，形态舒展、清晰可辩认。
（3）油镜观察：
观察细胞形态及进行有核细胞分类计数，一般油镜观察区域在涂片面的体尾部，分类计数时镜头上下压边移动，验证低倍镜所得初步印象。
①骨髓有核细胞分类计数：换算百分率（%）及各系（粒、红）所占百分比和M/E比例。
②粒系所占%及各阶段比例，核移向（左移、右移）及形态异常改变。
③红系所占%及各阶段比例、形态有无异常（巨幼变、类巨幼变及双核、多核、核分裂等核残余物）、多嗜性红细胞多少、成熟红细胞形态及排列等改变。
④淋巴细胞及单核细胞有无量与质（形态异常、不成熟阶段）的病理改变。
⑤巨核系数量个/片（面积）、分类及产血小板巨核细胞所占比例、病理性巨核细胞（巨大异常巨核、亚小型、小型、微型巨核），要计数1000个有核细胞过程中所见多少病理性小型、微型及亚小型巨核细胞。血小板数与质（形态、大小、聚集性等）改变。
⑥其他非造血支架细胞的观察：这类细胞种类繁多，数量少，都在涂片尾部或边缘处。在分类计数中可能比实际为低，此类细胞在涂片中反映，对于诊断与鉴别诊断有一定辅助意义。
⑦异常细胞如转移瘤细胞、高雪氏细胞、N-P细胞、恶组细胞等。
（二）血细胞形态检查报告书写内容
1．骨髓涂片检查报告内容：
（1）先将有核细胞分类计数相加等于100，粒系、红系所占%和M/E填入分类栏内。
（2）说明取材、涂片及染色情况：
（3）按下列提纲程度书写报告内容：
①确定骨髓增生度及主要成分，一般可用M/E表示，其他系细胞占据时可用文字说明；
②说明主要病变的特征；
③粒系：增生情况，占%，各阶段比例，核移向（左移、右移）形态发育与异常改变，还要注意嗜酸性及嗜碱性粒细胞情况；
④红系：增生情况，占%，各阶段比例，形态有无异常（如类巨幼变、巨幼变、核残余物、双核、多核等）、成熟红细胞形态。
⑤淋巴及单核细胞：在正常情况下，均不在骨髓内发育生成。多为随血液微循环流入骨髓中，一般情况可加描述。只有其数量明显增多或出现不成熟者及形态异常时应加描述。
⑥巨核系数量、分类及产血小板情况、形态有无异常，特别出现病理性巨核细胞（巨大型、亚小型、小型、微型）或血小板有关的疾病时，应将巨核系及血小板作为重点观察。
⑦浆细胞数量与形态，有无不成熟或病理性浆细胞。
⑧造血与非造血细胞岛及非造血支架细胞增生情况。
⑨注意涂片中有无巨大异型及肿瘤细胞等。
⑩寄生虫。
2．外周血涂片报告内容：
（1）WBC数及主要成分（即分类比例）。
（2）各类细胞比例及形态是否正常。
（3）有无不成熟白细胞、有核红细胞及异常细胞情况。
（4）成熟红细胞形态（包括个体与群体、大小形态、异形）、色素状态（中心淡染、低色素、高色素、核残余物、多嗜性RBC）及排列等情况。
（5）血小板数、形态、聚集性。
（6）寄生虫。
