罗库溴铵导致的过敏反应诊疗分析
病例患者，女，34岁，60kg，因体检发现右肺上叶包块于2019年7月27日入院，诊断为“右肺上叶包块性质待查”，患者既往无过敏性相关疾病，入院心电图、血常规及生化检验正常。拟于7月29日在“VATS下行右肺上叶切除术”，进入手术室后连接监护仪进行常规监测项目：心电图（ECG），心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2），面罩吸氧，开放外周静脉后静脉滴注舒芬太尼10μg，局麻下选择左侧桡动脉建立有创的直接动脉血压（ABP）监测。
患者取左侧卧位，选择手术侧所在第4胸椎和第7胸椎脊柱棘突，在超声引导下行TPVB，每点各注入0.35%甲磺酸罗哌卡因12mL，15min后测定TPVB效果确定，常规静脉诱导，依次静脉注射舒芬太尼25μg，丙泊酚200mg，罗库溴铵50mg，可视喉镜下插入35号左侧双腔支气管导管，插管后经纤维支气管镜定位准确后连接好麻醉机行容量正压通气，双肺通气时气道压为15~17cmH2O，单肺通气时气道压为22~25cmH2O，然后行右颈内静脉穿刺置管。
麻醉维持：采用全凭静脉麻醉，术中持续泵注丙泊酚220mg/h，瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1），手术医生准备消毒时麻醉机压力报警，迅速检查呼吸管路和麻醉机，双肺通气下气道压为35~38cmH2O，HR上升至110次/分，ABP下降至78/40mmHg，听诊双肺未闻及任何呼吸音，观察患者胸廓无起伏，纤维支气管镜定位检查双腔支气管导管位置准确，SpO2已经开始下降到90%；给予肾上腺素100μg静脉推注2次，患者HR继续升至140次/分，BP降至50/26mmHg，肾上腺素静脉推注1.0mg，并且静脉持续泵人肾上腺素20μg/min，静脉给予甲基泼尼松龙80mg，氨茶碱125mg，同时加快输液速度，ABP显示为60/32mmHg，HR有下降趋势，约121次/分，气道压下降至27~30cmH2O，听诊双肺能听到少许呼吸音，双侧胸部可见粟粒样红色丘疹，SpO2在80%~83%，根据BP变化，逐步调整泵注的肾上腺素剂量，距离气道高压报警约30min，ABP为90/50mmHg，查动脉血气：K：3.5mmol/L，pH：7.22，BE：-2，Paco2：50mmHg，待BP稳定约30min，停用肾上腺素。
经与患者家属沟通，其要求继续行手术。手术进行顺利，历时100min，术中SpO2维持在90%~93%，术中出血约100mL，输入胶体液1000mL，晶体液1000mL，尿量300mL，查动脉血气：K：3.5mmol/L，pH7.33，BE-4，Paco2：40mmHg。术毕吸空气状态下SpO2维持在88%~92%，听诊患者呼吸音清晰，患者意识恢复良好，拔出支气管导管，送入PACU。
术后第2d在病房对患者实施丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵、甲磺酸罗哌卡因的过敏实验，同时以生理盐水作为对照。实验方法选择针刺及皮下注射，过敏实验所用：甲磺酸罗哌卡因注射液、枸橼酸舒芬太尼注射液、盐酸瑞芬太尼、丙泊酚乳状注射液、罗库溴铵。实验结果：丙泊酚（原液），阴性；舒芬太尼，（原液）阴性；罗库溴铵（原液），阳性；甲磺酸罗哌卡因（原液），阴性；实验后随访患者无任何异常表现及不适。
讨论
肌松药引发的过敏反应占围术期过敏反应的69.2%，其是由免疫介导的，肌松药含有季铵基团，能被特异性IgE识别，导致过敏反应常见的肌松药依次为罗库溴铵、琥珀胆碱、维库溴铵、顺式阿曲库铵。罗库溴铵是一种中效非去极化肌松药，其作用特点是起效快，无蓄积，心血管抑制作用弱，不升高颅内压和眼压，在临床上得到广泛应用。
罗库溴铵的过敏反应的发生率与其用量有一定的关系，用量增加则过敏比率增加；因此不可为追求起效时间和作用时间而盲目地增加其剂量，临床插管剂量推荐0.6mg/kg。罗库溴铵导致过敏性休克多为1型超敏反应，其具体机制尚不清楚，可能由于注入时血液浓度一过性升高，增加IgE抗体活性，发生速发性过敏反应。本例患者在麻醉诱导用药约20min后出现气道高压，这与文献报道的肌松药过敏一般发生在麻醉诱导之后，且发生时间多在0.5h之内相一致。
全身麻醉过程中过敏反应的皮肤征象一般不明显，气管痉挛和循环衰竭经常是最先发现的症状。临床上也可出现与组织胺释放有关的各项免疫调节和化学调节反应，包括低血压、心动过速、喉头水肿、支气管痉挛、血管神经性水肿、肺水肿或心血管衰竭。因此出现上述体征，在排除患者自身情况后应首先考虑肌松药的过敏反应的可能。一旦诊断为过敏性休克，及时正确的处理是决定患者抢救成功和良好预后的关键。
其关键处理包括：（1）立即停用怀疑过敏麻醉药或致敏药物；（2）吸入纯氧，控制好气道；（3）经静脉快速的补液；（4）肾上腺素的使用（激动α1和β2受体）；（5）给予苯海拉明25～50mg/次（抗组胺）；（6）给予0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化异丙托胺喷雾（使支气管平滑肌舒张）；（7）糖皮质激素的使用。若怀疑非去极化肌松药导致的过敏，有效的拮抗也是抢救的关键的一步。
在过敏反应的早期应用肾上腺素10～50μg，可以成功对抗过敏；肾上腺素是α受体激动剂，可恢复血管张力，减轻水肿，同时兴奋β2受体缓解支气管痉挛以及增加心肌的收缩力，抑制炎症介质白三烯和组胺等释放。过敏导致的死亡通常是因为肾上腺素的延迟使用或没有应用，很少与肾上腺素的过度用量有关。
