顺阿曲库铵导致的过敏性休克病例分析
全身麻醉简称为全麻，是指麻醉药物经静脉注射、呼吸道吸入或肌肉注射进入体内，对中枢神经系统发挥出暂时的抑制作用，使患者表现为神志消失、遗忘、全身痛觉消失、骨骼肌松弛与反射抑制，现已广泛应用于各类型的临床手术中。然而，全麻手术患者短时间内需要使用多种药物，可能会发生各种不良反应，其中过敏反应是全麻期间严重的并发症之一。
围术期过敏反应主要见于麻醉诱导期，约占90%，其中50%~70%由神经肌肉阻断剂所致，常见于琥珀酰胆碱和罗库溴铵，顺阿曲库铵较为少见，其过敏反应的发病率为1/1388。虽然顺式阿曲库铵无明显的组胺释放作用，但自临床应用至今，已有数例严重的过敏反应报道，若不迅速诊断和治疗，可能导致患者死亡。识别过敏源是防止复发的最重要的步骤，鉴于此，该研究选择2017年9月该院收治的1例全麻下顺阿曲库铵导致的过敏性休克案例，以期为顺阿曲库铵合理应用提供参考，现报道如下。
1.资料与方法
1.1病例资料
研究对象为2017年9月该院收治的1例肛周脓肿患者，男性，38岁，体重80kg，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级为I级，诊断为肛周脓肿，拟行全身麻醉下肛周脓肿切开引流术，身体良好，既往有青霉素过敏史，无食物过敏史，术前检查正常。术前常规禁食水10h，入手术室监测，血压120/78mmHg，心率70次/min。
患者入手术室后未应用术前药物，全身麻醉诱导，芬太尼（国药准字H42022076）0.2mg、丙泊酚（国药准字J20160089）160mg、顺阿曲库铵（国药准字H20060927）5mg静注，静推顺阿曲库铵后，患者口腔分泌物突然增多，快速吸引分泌物，加压给氧，血氧90%，插入喉罩，通气差，气道压高，28cmH2O。
血压降至70/35mmHg，心率升至105次/min，给予多巴胺（国药准字H31021174）4mg静注，血压不升，反而下降至58/32mmHg，给予去甲肾上腺素（国药准字H42021301）2mg加入500mL生理盐水中快速静点，血压仍然不升，降至40/22mmHg，心率120次/min，血氧饱和度监测不到，眼球结膜水肿，怀疑过敏性休克。
1.2方法
立即给予地塞米松（国药准字H41020055）10mg静注，先静脉推注肾上腺素（国药准字H41021054）50μg，然后肾上腺素1mg加入500mL生理盐水中快速静点，血压升至71/38mmHg，心率110次/min；5min后血压升至102/60mmHg，心率降至93次/min；20min后患者体动、睁眼、脸部肿胀，血压110/68mmHg，心率88次/min。
肾上腺素减速后血压下降，继续静点肾上腺素，患者自主呼吸恢复，拔出喉罩，患者自述呼吸困难，取头高位，略缓解，血压108/65mmHg，心率85次/min，血氧98%，转入ICU。该例患者转入ICU30min后意识清、呼吸通畅、面部略肿胀，血压122/79mmHg，心率83次/min，血氧98%，逐渐减慢肾上腺素的剂量，血压稳定，2h后，停用肾上腺素，停用后血压在正常范围内。
2.结果
患者6周后在北京中日友好医院做了过敏原检测，皮肤实验：咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、顺阿曲库铵、罗库溴铵、利多卡因，其中顺阿曲库铵（+）阳性，余阴性。在硬膜外麻醉下实施手术，改用1.8%利多卡因20mL麻醉，未见使用任何静脉药物，麻醉效果佳，术中无过敏反应，手术顺利，术后安返病房，随访无不适。
3.讨论
过敏反应是一种严重的、危及生命的全身性反应，它是由肥大细胞或嗜碱性物质的脱粒引起的，导致预先形成的介质释放，包括组胺和类胰蛋白酶。这些介质可以影响一个或多个器官系统，例如皮肤和心血管、呼吸和胃肠系统。导致肥大细胞脱颗粒的机制可分为免疫介导的（IgE介导的、过敏性的）反应和非免疫介导的（化学介导的过敏性反应）反应。在非IgE介导的过敏反应中，孤立的皮肤症状似乎更多见，而在IgE介导的过敏反应中，支气管痉挛和心血管症状更多见。
顺阿曲库铵是一种中效非去极化神经肌肉阻滞剂（Neuromuscular blocking agent,NMBA），属于阿曲库铵的同分异构体。然而，NMBA的铵基结构能够作为特异性抗原表位导致免疫介导的过敏反应。当季铵基团进入机体后，形成特异性免疫球蛋白E（Immunoglobulin,IgE），与嗜碱性粒细胞与肥大细胞结合，产生致敏细胞，促使机体处于致敏状态中。
当NMBA进入机体，其作为变应原诱导与嗜中性粒细胞趋化因子、细胞脱颗粒释放组胺、血小板激活因子等炎症因子结合，影响单一或多种组织器官，最终诱发严重过敏反应。部分研究发现，过敏样反应是药物直接在嗜碱性粒细胞与肥大细胞表面发挥作用，促使组胺释放，但未见抗体形成，1次注射便可出现，临床症状表现与组胺释放量相关。
早期研究认为，顺阿曲库铵可以释放少量组胺，对大量的阿曲库铵释放组胺所致的血液动力学紊乱具有预防作用。然而，随着顺阿曲库铵在临床中的投入使用，便有一些过敏性休克报道出现。顺阿曲库胺作为抗原形成的过敏反应，过敏反应主要表现为严重的变态反应，即心功能衰竭与支气管痉挛症状，以及皮肤黏膜症状。
学者王烨等报道了1例女性全麻手术患者的资料，其应用苯磺顺阿曲库铵诱导麻醉后出现红疹及持续性血压下降症状，后出现体动、呛咳，于第3次应用6mg苯磺顺阿曲库铵后血压再次降至（85/50mmHg），并伴有全身皮疹加重。此例患者在麻醉维持期间使用瑞芬太尼未导致病情加重，而是追加苯磺顺阿曲库铵后发生严重的过敏反应，因此排除了舒芬太尼过敏，考虑为苯磺顺阿曲库铵过敏性休克，持续应用抗休克治疗后生命体征逐渐平稳。
何卓文等报道1例全麻手术患者资料，术前使用丙泊酚、芬太尼诱导，3min后使用苯磺酸顺阿曲库铵，推完肌松药物后使用面罩加压供氧，胸廓无明显起伏，后经双人加压通气后情况无改善，2min后心率快速上升，血压下降，患者出现休克症状，考虑为药物所致的过敏性休克，应用氨茶碱微泵维持与甲泼尼龙，患者恢复自主呼吸，生命体征稳定。其认为通过观察患者的呼吸指标、生命体征与皮肤黏膜情况，能够快速识别过敏性休克，并马上停止应用可疑药物，采取正确的抗休克方案，确保患者的生命安全。
该例患者入手术室后未应用术前药物，采用芬太尼0.2mg、丙泊酚160mg、顺苯磺酸阿曲库铵5mg给予全身麻醉诱导，之后出现血压下降（70/35mmHg），心率上升（105次/min）等情况，未见皮肤红疹，但是出现了眼球结膜水肿和循环衰竭。6周后做了药物皮肤实验，结果显示顺阿曲库铵阳性，根据临床表现和皮肤实验可诊断为免疫介导的（IgE介导的）过敏反应。
临床中主要将肌松类药物皮试阳性结果作为预测标准，但其应用价值并不大，未使用过肌松药的健康人群也能够检测出大量的假阳性结果，所以无法成为术前常规检验项目；然而对于存在肌松药过敏的患者，采用未稀释的肌松药给予针刺与皮内实验，则具有一定的预测意义。然而，该例患者首次使用肌松药就发生了过敏反应，这可能是由于患者曾接触过的一些化学品分子特征与肌松药相近，季铵基团是其共同组成部分，这类抗原形成的IgE抗体与肌松药产生交叉反应。
鉴于肌松类药物的过敏反应问题与交叉敏感性，临床可根据患者的个体情况在随后的麻醉中避免应用肌松药，尽量使用局麻与区域麻醉。该例患者再次手术时采用硬膜外麻醉，麻醉效果与安全较佳。综上所述，当患者在麻醉诱导时，极短时间内出现心率陡升，血压剧降，呼吸道阻力增加等问题，且无其他原因能够解释，应考虑为严重过敏事件。
抢救措施也应及早进入抗过敏性休克程序。同时，肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药与有效药，通过观察患者的生命体征、呼吸与皮肤黏膜等情况，应及时应用肾上腺素，以便恢复血管张力，减轻水肿，兴奋β2受体缓解支气管痉挛增加心肌收缩力，抑制炎症介质白三烯和组胺等释放，继而尽早纠正休克，保障患者的生命安全。
