一例罗库溴铵导致的过敏反应病例分析
患者，女，55岁，48 kg，左眼视力下降10年，伴眼突4年。MRI检查示左眼球后偏，颞侧肌锥内软组织大肿块占位，边界清楚，拟眶占位收入院。患者3年前因“左下肺占位”于外院全身麻醉下胸腔镜下肿瘤切除术，恢复顺利。无吸烟史，偶在感冒时有气促表现；无过敏性相关疾病。
本次入院心电图、胸部X线片、血常规及生化检验正常。常规禁食8 h，禁饮4 h，无术前抗菌素及麻醉镇静药应用。入室常规监测ECG、NBP、SpO2无异常。开放外周静脉，充分预给氧（面罩纯氧吸入5 min后，静推丙泊酚110mg、芬太尼0.15 mg，待患者意识消失后给予罗库溴铵30mg静注，1 min后患者HR 90次/分，NBP 80/42 mm Hg，顺利置入喉罩接呼吸机控制呼吸，患者胸廓无起伏，呼吸机警示气道压力高；上级医师重新置入喉罩，仍无胸廓起伏，HR上升至119次/分，NBP 70/35 mmHg。追加罗库溴铵20mg、丙泊酚50 mg，患者HR继续升至139次/分，BP降至40/22 mmHg，SpO2 97%。紧急气管插管发现气道压力约45～50 cmH2O，胸廓无起伏，无PETCO2波形，听诊双肺未及任何呼吸音，无创血压测不出，触摸足背及桡动脉未及搏动，触摸颈动脉和股动脉可及较弱搏动。
立即给予麻黄碱15rng、盐酸去氧肾上腺素0.1 mg静脉推注，HR继续升至149次/分，NBP测不出，颈动脉及股动脉未及搏动，SpO2急剧下降至73%；肾上腺素50μg静脉推注2次，继之10 μg/min静脉持续泵入，约5 min后触及颈动脉及股动脉微弱搏动，NBP仍测不出；再次肾上腺素静脉推注100 μg并加大静脉持续泵入剂量至20 μg/min，NBP测量示50/21 mm Hg，HR有下降趋势，约125次/分；建立有创动脉血压，根据BP变化，逐步调整肾上腺素剂量；距离诱导时间约20 min时，有创动脉血压显示为80/35 mmHg，查血气：K+3.3 mmol/L，pH 7.258，BE 2，PaCO2 43 mmHg。逐渐下调肾上腺素至3～5 μg/min。待BP稳定约30 min，停用肾上腺素。
给予新斯的明拮抗肌松，约5 min后患者自主呼吸恢复，有吞咽动作，尝试给予丙泊酚20 mg静脉推注，同时100 mg/h持续泵入维持镇静，BP稳定。30 min后患者自主呼吸恢复，停用丙泊酚。5 min后，患者意识清醒，RR 13～15次/分，PETCO2 47 mmHg，遂拔出气管导管转入PACU，复查血气：K+3.0mmol/L，pH 7.281，BE 6，PaCO2 45 mm Hg，给予10%KCl 20 ml及5%NaHCO3 60 ml缓慢静滴，观察1 h后再次复查血气提示K+3.3 mmol/L，pH 7.325，BE 0.8，PaCO2 41mm Hg，生命体征平稳，护送回病房。
1周后在手术室对患者实施丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵的过敏实验，同时以生理盐水及组胺作为对照。实验方法选择针刺及皮下注射，药物浓度选择从低到高。过敏实验所用药物：丙泊酚（批号X11210A）、芬太尼（批号2111109）、罗库溴铵（批号157358）、等渗盐水（Bath Nr：E2260）、组胺（Bath Nr：H0311）。
首次针刺实验：丙泊酚（1：100），阴性。芬太尼（1：100），阴性。罗库溴铵（1：1 000），可疑阳性（±）。生理盐水（原液），阴性。组胺，阳性。第二次针刺实验：丙泊酚（原液），阴性；芬太尼（原液），阴性；罗库溴铵（原液），阳性；生理盐水（原液），阴性；组胺，阳性。皮下注射的过敏实验（均采取0.1 ml等体积实施皮下注射成约3 mm大小的皮丘）：丙泊酚（原液），阴性；芬太尼（原液），阴性；生理盐水（原液），阴性；组胺，阳性。罗库溴铵分别采取1：1 000，1：100及原液三种不同的浓度进行实验，结果均表现为强阳性。
实验后随访患者无任何异常表现及不适，镜检白细胞分类计数：嗜酸性粒细胞4%，淋巴细胞23%，单核细胞3%，中性粒细胞70%，血涂片中细胞均正常。1周后，患者准备再次手术。入室后常规监测，建立有创桡动脉血压；经静脉给予丙泊酚1 mg/kg，芬太尼3 μg/7kg缓慢注射，待患者意识消失后给予七氟醚面罩吸入，5 min后患者下颌松弛，推托下颌角无反应，顺利置入4号可弯曲喉罩，呼吸机压力支持，患者胸廓起伏正常，术中追加芬太尼至6 μg/kg，七氟醚持续吸入维持麻醉。手术历时90 min，生命体征平稳，术毕顺利拔出喉罩，安返病房。
讨论
肌松药引发的过敏反应占围术期过敏反应的69.2%，导致过敏反应常见的肌松药依次为罗库溴铵、琥珀胆碱、维库溴铵、顺式阿曲库铵E⋯。罗库溴铵导致过敏反应的发生率与其用量有一定的关系，用量增加则过敏比率增加；因此不可为追求起效时问和作用时问而增加其剂量，临床插管剂量推荐0.6～1 mg/kg。罗库溴铵导致过敏反应的具体机制尚不清楚，可能由于注入时血液浓度一过性升高，增加IgE抗体活性，发生速发性过敏反应。全身麻醉过程中过敏反应的皮肤征象一般不明显，支气管痉挛和循环衰竭常常是首先被发现的症状。
临床上也可出现与组织胺释放有关的各项免疫调节和化学调节反应，包括低血压、心动过速、支气管痉挛、血管神经性水肿、肺水肿或心血管衰竭，并常发生在麻醉诱导期。因此诱导期出现上述体征，在排除患者自身情况后应首先考虑肌松药的过敏反应，回顾性诊断可依赖于患者的血清学测试和皮试结果。临床上应用肌松剂皮试阳性结果作为预测，其价值不大，因为在从未应用过肌松药的健康常人中可产生大量的假阳性结果，因此不推荐作为术前常规检验；但对于有肌松药过敏史的患者，用不稀释的肌松药作皮内实验和针刺试验，则具有很高的预测价值。
一旦证实为过敏反应，及时诊断及正确处理是预后关键，包括：（1）停用麻醉药或致敏药物；（2）纯氧吸入，控制气道；（3）静脉快速补液；（4）肾上腺素的使用（兴奋α1和β2受体）；（5）给予苯海拉明25～50 mg/次（抗组胺）；（6）给予0.3%沙丁胺醇和0.03%溴化异丙托胺喷雾（使支气管平滑肌舒张）；（7）糖皮质激素的使用。若怀疑非去极化肌松药导致的过敏，有效的拮抗也是抢救的关键一步网。在过敏反应早期应用肾上腺素10～50 μg，可以成功对抗过敏；肾上腺素是α-受体激动剂，可恢复血管张力，减轻水肿，同时兴奋β2受体缓解支气管痉挛增加心肌收缩力，抑制炎症介质白三烯和组胺等释放。过敏导致的死亡通常是因为肾上腺素延迟使用或没有应用，很少与用量过度有关。
针对本例患者诱导期临床表现和麻醉静脉用药，考虑为罗库溴铵过敏所致，唯一遗感是没有针对肌松剂进行血清学筛查过敏的实验药剂，无法获取血清学实验证据，只能根据后期所做的皮肤过敏实验，来证实判断。
