一例阿曲库铵麻醉诱导致过敏性休克病例分析
1临床资料：
女，58岁，体重67kg，因甲状腺癌在全身麻醉下行“甲状腺癌根治术”。患者有高血压病史6年，血常规、血生化、出凝血、肝功、肾功能检查未见异常，心电图正常。ASA分级为Ⅱ级（美国麻醉医师协会），否认食物或药物过敏史。术前30分肌肉注射阿托品0.5mg。
入手术室后先开通2个静脉通道给予平衡液，因为高血压术前行左侧桡动脉穿刺监测有创动脉血压。监测生命体征：血压（BP）160/92mmHg，心率（HR）78次/min，血氧饱和度（SPO2）98%，体温36.7℃，心电图正常。麻醉诱导静脉给予咪达唑仑4mg，瑞芬太尼1mg用生理盐水稀释成20ml泵注100ug，1%异丙酚120mg、阿曲库铵（卡肌宁）40mg，同时面罩吸氧。90秒后准备插气管导管时发现心率138次/min，血压48/30mmHg，血氧饱和度81%并持续下降，气道阻力增大，听诊双肺哮鸣音，随即出现面部潮红，眼睑水肿，前胸及双侧手臂出现大片荨麻疹，考虑过敏性休克。
停止给予所有药物，立即静脉注射肾上腺素1mg，插入7.0＃气管导管，先行手控呼吸，但是血压和血氧饱和度回升不明显。再次静脉注射肾上腺素1mg并给予多巴胺12mg，苯肾上腺素200ug，氢化可的松30mg，地塞米松10mg，10%葡萄糖酸钙20ml，氨茶碱0.25g，静脉输注羟乙基淀粉溶液扩容，做2次血气分析并以5%碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，20分钟后荨麻疹逐渐消退。
行中心静脉穿刺测中心静脉压以及快速输液，血氧饱和度和血压开始回升：血氧饱和度80%～85%，血压75～80/40～45mmHg，心率110～120次/min，但仍有波动，随后静脉泵注肾上腺素及多巴胺，气道压降至25～750pxH2O，开始机械通气，IPPV模式，潮气量550ml，呼吸频率12次/min。
40分钟后病人生命体征逐渐平稳，因麻醉诱导时使用多种药物无法确定过敏原，跟外科医生讨论后暂停手术，待患者意识清楚，自主呼吸恢复良好后拔除气管导管送ICU观察。
2小时后随访病人无自觉不适，追问否认药物和食物过敏。经患者及家属同意后做药物皮肤试验确定本次过敏性休克的过敏原是阿曲库铵。
2讨论：
阿曲库铵（Atracurium），商品名卡肌宁（Tracrium），为中时效的非去极化肌肉松弛药，是合成的双季铵酯型的苄异喹啉化合物。其作用起效快，反复注射蓄积作用小，在体内消除迅速，可能与在生理pH和正常温度下通过盐基催化自然分解，即所谓霍夫门消除有关，还可为胆碱酯酶分解，但此酶并不是假性胆碱酯酶。此药在体内的消除对肾脏的依赖性小，假性胆碱酯酶活性对其药效影响小，所以可应用于肾脏功能衰竭和假性胆碱酯酶活性异常的病人，且在临床麻醉中普遍应用。
文献指出阿曲库铵引起的过敏反应属于Ⅰ型变态反应。其发生机制主要是IgE抗体与呼吸道和消化道粘膜、皮下疏松结缔组织和血管周围组织的肥大细胞以及血液中嗜碱性粒细胞表面的受体结合成为致敏细胞，当机体再次接触相同变应原时与这些细胞表面结合的IgE联结，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组胺、慢反应物质、缓激肽、前列腺素、等活性介子和嗜酸粒细胞趋化因子。这些介子的药理效应决定变态反应的临床表现。
组胺是脱颗粒释放的最重要的化学介质，是唯一证实了的变态反应的主要介子。据报道麻醉中发生严重过敏性休克的比例大约为1/4600，死亡率是6%。肌松药是围术期过敏反应发生的首要原因，而其中48%为琥珀胆碱所致，阿曲库铵、维库溴铵则分别占18%和12%。
过敏反应确诊主要依靠临床表现和皮肤试验和/或特异性IgE检测（不良反应发生后72小时内连续测定IgE抗体总量），有过致敏史的病人发生过敏反应后1小时内的首先表现是血浆中IgE抗体浓度突然降低，以后又显著升高。研究［4］指出，国际上阿曲库铵的95%有效剂量（effective dose，ED95）（平衡麻醉下肌肉松弛剂抑制单刺激肌肉振颤95%的药量）为0.2mg/kg，临床上常用2.0～2.5倍ED95（0.4～0.5mg/kg）进行诱导后气管插管，起效时间窗为2～3分钟，增大剂量后可以缩短起效时间，但大剂量（3.0倍ED95）阿曲库铵用于全身麻醉诱导可引起组胺释放。
生理状态下体内仅有少量组胺释放，不引起任何病理反应。当血浆组胺浓度达到1～2ug/L时仅有皮肤反应，达到3ug/L时出现全身反应，超过100ug/L时出现严重全身反应。急性变态反应表现为突然发作，注药后30分钟内达最严重程度。各种表现发生的频率顺序如下：皮肤改变，低血压伴发心动过速，支气管痉挛所致动脉低氧血症。其具体临床表现为：
（1）皮肤过敏反应：容易发现也最常见。皮肤即刻反应的特征是红斑、疹块和潮红3项反应。红斑是毛细血管扩张，多出现在面部、上肢和胸部；疹块是毛细血管扩张和通透性增加，液体外漏所致，典型的是呈圈和奇痒；潮红是轴索反射。皮肤反应是肥大细胞在局部释放化学介质的结果。眼睑水肿一般很明显。
（2）循环系统表现：低血压伴心动过速是循环系统改变的首要表现。低血压是由于组胺使毛细血管通透性增加，液体转移至血管外间隙，使血管内容量减少所致。心动过速可能是内生儿茶酚胺的变速效应。心内局部组胺释放可能是心律失常和（或）房室结传到延迟的原因。
（3）呼吸系统表现：呼吸道黏膜水肿和支气管痉挛。支气管痉挛是过敏反应中最威胁生命的表现。过敏反应引起死亡少见，其致死原因最可能是由于顽固性支气管痉挛伴或不伴有喉头水肿所引起的严重动脉低氧血症。
（4）其他还有胃肠蠕动亢进、血凝障碍、白细胞减少和体温降低。
本例过敏性休克的教训和体会是：（1）术前预防是减少过敏反应发生的重要方法，临床医生应详细了解既往有无过敏史（药物或食物过敏），有无支气管哮喘史，因为阿曲库铵有可能增加支气管痉挛的危险性。（2）对于过敏性体质的患者术前做皮肤过敏试验或过敏原检测有必要的，可以降低过敏反应发生率。（3）术前预防性用药可以减少过敏反应发生率和减轻严重程度，如苯海拉明。（4）临床上合理控制阿曲库铵剂量，全身麻醉诱导1次剂量不宜超过3.0倍ED95。（5）应提高对过敏反应的警惕性。对麻醉中出现过敏反应的两次历时5年的大样本调查显示：发生过敏反应时2.8%～10.5%的病人仅有心血管表现，而缺乏皮肤黏膜或呼吸道症状。
在麻醉诱导时当病人在极短时间内出现血压剧降、心率上升、给氧情况下脉搏血氧饱和度持续下降而无其他原因可解释时，应考虑发生严重过敏反应，并采取相应的救治措施。麻醉过程中发生急性严重过敏反应的处理原则包括：（1）停用一切可疑的致敏药物。（2）维持呼吸道通畅，吸入高流量纯氧。如严重通气不足立即行气管内插管并辅助呼吸。（3）过敏性休克时肾上腺素为首选药物。它增加细胞内环腺苷酸的水平，从而降低肥大细胞和嗜碱粒细胞释放化学介质的能力，并且激动α受体收缩血管、增加血管阻力、使血压升高，激动β1受体增加心肌收缩力，激动β2受体松弛支气管平滑肌。（4）应用抗组胺药物苯海拉明，支气管扩张药氨茶碱或沙丁胺醇雾化吸入、血管活性药苯肾上腺素等抗过敏、抗休克。（5）快速输注晶体或胶体溶液扩容（在最初的5～10分钟内输注5～10ｍL/kg晶体溶液）。（6）若严重喉头水肿、支气管痉挛明视下气管插管失败时不应拖延时间，即刻行气管切开，保持呼吸道通畅。出现严重过敏性休克时，在积极心肺复苏同时，最好作有创动脉穿刺和中心静脉穿刺，监测有创动脉血压、中心静脉压以及做血气分析纠正酸碱平衡失调，保证血流动力学稳定。
