脑科患者疑似罗库溴铵过敏病例分析
罗库溴铵过敏在白种人麻醉过程中更易于出现。而随着罗库溴铵在国内临床的广泛应用，近年逐渐有患者发生罗库溴铵过敏事件。如果患者在手术过程中发生罗库溴铵过敏，麻醉医生不能正确及时地判断并处理，会导致严重的临床事件发生。现以1例罗库溴铵过敏患者为例，结合目前国内外的研究结果，对如何处理麻醉诱导后的罗库溴铵过敏进行总结分析。
患者女，62岁，以“左上肢疼痛伴麻木1年，加重2个月”为主诉入院，患者完善相关检查后，诊断为C2～C3椎管内占位性病变，半个月前已行一次椎管内手术，过程平顺。患者有青霉素类药物过敏史，除此外无其他过敏史，吸烟史30余年（每日10支），术前戒烟1周，无饮酒史。
患者入手术室后，开放外周静脉通路，静脉滴注复方乳酸钠林格液（LR）6ml/（kg·h），同时进行心电监护和指脉氧监测。患者入手术室时血压112/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率61次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）0.95，心电图未见异常，预充氧6L/min。麻醉诱导采用静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5mg、舒芬太尼20μg、依托咪酯18mg、罗库溴铵45mg，待肌松药充分起效后，可视喉镜下行气管插管（7.0加强管）。
麻醉维持采用静脉泵注瑞芬太尼1.8μg/（kg·h），2.0%七氟烷复合50%氧化亚氮和50%氧气，固定气管导管，待最低肺泡有效浓度（MAC）稳定后翻转体位为俯卧位。患者体位翻转前SpO2为1.00，潮气量548ml/次，呼吸频率设定为14次/min，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）32mmHg，气道压19cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），肺顺应性32.5ml/cmH2O，血压110/72mmHg，心率68次/min。翻转体位后，患者SpO20.90，潮气量348ml/次，PETCO236mmHg，气道压34cmH2O，肺顺应性11.9ml/cmH2O，血压100/69mmHg，心率93次/min，再次测量时袖带压已不能获得。
考虑可能为术中过敏，立即静脉给予肾上腺素100μg，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静脉滴注；给予呼气终末正压（PEEP）5cmH2O；紧急开放动脉，监测有创动脉压；给予1000mlLR补液扩容；同时静脉泵注肾上腺素1.3μg/（kg·h），术中上肢袖带收缩压低于95mmHg，有创动脉收缩压低于100mmHg，单次静脉给予肾上腺素50μg。
紧急处理后，患者SpO2维持在0.94～0.97，潮气量370～400ml/次，PETCO235～38mmHg，气道压26～29cmH2O，肺顺应性17.8～20.1ml/cmH2O，血压90～100/60～70mmHg，心率80～90次/min。0.5h后患者各项指标逐渐恢复平稳，术中按时追加肌松药，改为顺阿曲库铵。手术开始1.5h时，患者急性出血400ml，急查血气分析：pH值7.365，PETCO243.6mmHg，动脉血氧分压94.1mmHg，红细胞压积0.334，血红蛋白11.3g/L，Na+141.4mmol/L，K+3.52mmol/L，Ca2+0.981mmol/L，Cl-111.3mmol/L，血糖6.6mmol/L，HCO3-24.4mmol/L，剩余碱（BE）-1.07mmol/L，乳酸3.4mmol/L。
考虑到患者血红蛋白可维持，且刚发生术中过敏，未给予人工胶体，以LR维持机体循环，肾上腺素2.6μg/（kg·h）维持血压，后患者继续出血400ml，给予滤白红细胞悬液400ml和新鲜冰冻血浆200ml。输血后患者血压逐渐上升，逐渐停止肾上腺素静脉泵注。4h后手术结束，常规停止麻醉药。患者呼吸和意识恢复后，拔除气管导管，在麻醉后监测治疗室（PACU）看护2h后返回病房。
讨论
由于多种原因未能对患者4～6周后进行特异性的抗体检测。患者术前已进行过一次全身麻醉手术，除肌松药物为顺阿曲库铵外，其他全身麻醉药物均与本次全身麻醉药物相同，且患者出现临床症状的时间在麻醉诱导后5min左右，这与之前我们诊断术中过敏发生的时间一致。另外，患者在手术期间并未出现PETCO2的突然性下降，这也可以排除肺栓塞的可能。因此，仍有理由认为患者术中发生的过敏反应可能为罗库溴铵过敏。
全身麻醉期间常发生过敏反应，过敏反应一般发生于麻醉诱导后的5min内，而肌松药物引起的过敏反应是不容忽视的，罗库溴铵在围手术期过敏反应中的发生率明显高于其他神经肌肉阻滞剂类药物。罗库溴铵引起的过敏反应，在之前的研究中认为是IgE介导的速发型变态反应或是过敏原直接激活肥大细胞释放相关物质引起的，嗜碱性粒细胞活化试验可辅助诊断罗库溴铵过敏。此外，研究结果表明不能排除少数患者罗库溴铵过敏是Mrgprx2受体的非靶向性占领所致。
围手术期罗库溴铵过敏和其他药物引起的过敏一样，会有相应的临床症状，这些症状包括肺部循环阻力增加、肺水肿、喉水肿及支气管痉挛等，表现为肺顺应性下降，气道压增高，进而心率增快，血压下降，血氧下降，严重时可出现心律失常，甚至心跳骤停，有时可伴随躯体皮疹、红斑或水肿。
罗库溴铵过敏也会出现不典型的症状，如Kounis综合征（过敏性心绞痛综合征或过敏性心肌梗死），也有的患者没有任何皮肤征象，仅表现为心脏全收缩期杂音。早期过敏症状可以在清醒的患者中看到，但全身麻醉容易掩盖早期过敏症状，因此，围手术期的过敏反应更加不易诊断，另外围手术期过敏主要表现为呼吸和循环功能衰竭，而这种表现也可能由麻醉剂或手术并发症引起，这种不易诊断可能会导致有效治疗的延迟。所以，对于全身麻醉术前肌松药物是否过敏的预测显得尤为重要。
术前可行皮肤试验、嗜碱性粒细胞激活试验或特异性IgE抗体定量试验。皮肤试验和嗜碱性粒细胞激活试验具有很好的阴性预测价值，特异性IgE抗体定量试验与其他两种方法相比，临床预测性要低。IgE介导的变态反应患者胰蛋白酶明显高于未确定原因的患者，所以胰蛋白酶分析可用于鉴别IgE和非IgE介导的变态反应。术前对于罗库溴铵过敏性的预测仍存在争议。
Kounis等和Petitpain等指出对于全身麻醉应用肌松药物的患者，有必要进行术前皮肤试验。但Kim等的研究发现神经肌肉阻滞剂的过敏与阳性皮肤试验之间没有绝对的关联性，因此，即使在有过敏史的患者中，在麻醉前也不认为有必要进行神经肌肉阻滞剂或其他麻醉剂的系统筛查试验。
Decuyper等同样认为即使药物特异性IgE检测能提供有价值的信息，但由于其预测并不是绝对的，不能孤立地进行判断。对于存在过敏的高危人群，术前皮肤试验是有必要的，例如术前已知的对某些抗生素或肌松药物有过敏史的患者。对于本例患者来说，其虽有青霉素过敏史，但青霉素不在我们所讨论的抗生素内，因此术前并未行过敏筛查。基于围手术期过敏反应的严重度，围手术期抢救显得尤为重要。对于全身麻醉术中尚未发生恶性心律失常的患者，肾上腺素、糖皮质激素及液体治疗很重要。
液体疗法可以补偿外周血管舒张和过敏反应期间发生的间质性毛细血管渗漏，同时，对于反常性心动过缓也具有相当的治疗效果。而这种反常性心动过缓不可以用抗胆碱药物来纠正。在围手术期过敏反应中，没有随机对照研究证实晶体或胶体哪种更好。肾上腺素是治疗过敏反应的一线药物，它可以激动α1受体增加外周血管阻力从而升高血压改善冠状动脉灌注、外周血管舒张和血管水肿等症状。肾上腺素激动β2受体可使收缩的支气管得到舒张，而且减少肥大细胞和嗜碱性细胞释放促炎介质。
本例患者在发现其发生过敏反应的第一时间内就注射了肾上腺素，并给予适当的PEEP。因此，患者的血流动力学很快恢复。当然，可能在急性期时，我们给予甲泼尼龙的处理措施是错误的。即使糖皮质激素可以减轻休克的晚期表现，但在围手术期过敏性反应的急性发作期，不推荐使用H1或H2受体阻滞剂和糖皮质激素治疗。但对于高危人群，如肥大细胞增多症患者可预先使用H1和H2受体阻滞剂、白三烯调节剂和全身糖皮质激素。
对于过敏反应仅表现为支气管的痉挛而无血流动力学改变时，推荐使用β2受体激动剂。少数情况下，过敏患者似乎对肾上腺素反应并没有想象中敏感，这时可以尝试去甲肾上腺素、加压素和胰高血糖素等。当然对于罗库溴铵过敏的患者暂停手术后的再次手术可以寻求新的肌松药物，但是各种肌松药物之间不同程度地存在一定的交叉反应，所以替代药物的选择显得尤为重要。即使两次手术时间间隔较短（6～8周），早期的皮肤试验预测或寻求必要的替代剂型也是被允许的。
我们也可以选择术中不使用肌松药物来完成手术。如果患者过敏反应表现为Kounis综合征，肾上腺素应该不能起到相应的临床效果。对于伴有过敏反应的心肌缺血，患者表现为一种持续性的血管痉挛，这时应该使用硝酸甘油等药物改变血管痉挛的状态。当然，如果条件允许，可以尝试体外膜肺氧合技术。
在临床麻醉工作中，我们会经常遇到麻醉药物过敏的患者，罗库溴铵过敏是不可忽视的。因此，对于术前存在罗库溴铵过敏的高危患者，若决定选用罗库溴铵诱导，必要时应行过敏筛查试验。术中也要做到早发现、早治疗，合理补液，使用肾上腺素和糖皮质激素等。通过本例患者，希望医务人员对术中罗库溴铵过敏事件引起重视。
来源：中国医师进修杂志,2020,43(11):1051-1053.
