一例Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌病例分析
患儿，女，13岁，因间歇性全程血尿2年余，伴排尿困难8 h入院。患儿下腹胀痛，右腰隐痛，心慌、头晕，急予导尿引出深红色血尿约800 ml后，拔除尿管后见导尿管被条索状血块堵塞，用力排出约50 ml条索状血块后排尿通畅。急诊以血尿原因待查、中度贫血收住院。
体查：T38.2℃，P88次/分，R21次/分，BP123/68 mmHg，WT 43 kg，贫血貌，腹部平软，右肾区饱满，叩击痛阳性，双侧输尿管行程无明显压痛，膀胱区充盈，轻度压痛。辅助检查：血常规示重度贫血，尿常规：RBC（++++），B超提示：右肾中心集合系统分离，宽仅1.7 cm，右肾上极实质内探及5.8 cm×4.3 cm的不均匀低回声混合团块，边界清晰，内可见两处约4.3 cm×3.3 cm、3.3 cm×2.6 cm大小高回声，膀胱区见斑块状高回声，随体位移动。
B超提示：①右肾实性包块；②右肾盂积液；③膀胱壁毛糙，尿液混浊。CT检查提示：右肾上极不规则形实性软组织肿块，有点状钙化，肾盂受压变形，增强扫描后肿块呈不均匀明显强化，上缘肾包膜隆起，约6.6 cm×4.3 cm×3.6 cm大小，提示为右侧肾脏恶性占位性病变（图1）。
行右肾切除术，术中见右肾被膜下血斑，肾上1/2处肾脏肿大变形，向上方膨出，质地呈囊实性感，表面凹凸不平，上极与肾囊明显粘连，完整取出肾脏，肿瘤约5 cm×4 cm×3.5 cm大小（图2），探查肾上极达第十肋平面。切除右输尿管后，在输尿管内见条状陈旧性血块。肾蒂、肾周围及沿输尿管无肿大淋巴结。手术后当天经尿道排出积存血块后血尿消失。
病理检查提示：免疫组化：CD10（+），P504S（+），CD68（+），CD117（+），vimentin局灶性（-），CK（-），EMA（-），S-100（-），CgA（-），HMB45（-），Ki-67＜1%（图3、图4）。诊断为右肾Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌。术后第5天给予白介素，干扰素治疗。
讨论
Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌是一种罕见的肾癌，患儿有一染色体Xp11.2的不同易位，均产生TFE3基因融合而得名。自2003年Argani等首次描述该病至今全世界仅有几十例报道。2004年Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌首次作为独立的肿瘤被列入WHO泌尿及男性生殖系统肿瘤分类中。
各种融合基因所产生的融合蛋白都保留了TFE3的DNA结合功能域，定位于细胞核，能发挥异常转录因子的作用。在细胞核内发挥调控细胞生长及形态学分化的作用。Argani等对肾脏上皮性肿瘤及肾脏以外的各系统肿瘤研究后发现，其敏感性和特异性分别达到97.5%和99.6%。尽管融合基因检测是该肿瘤的诊断金标准，但肿瘤表达TFE3为诊断提供了可信的帮助。
该肿瘤主要发生于儿童和青少年，女性多于男性。具有和普通型肾细胞癌相同的临床表现，临床症状可有血尿、腰部疼痛、泌尿系感染和季肋部包块等，尿隐血检查常阳性，B超及CT常提示肾脏占位。肿瘤位于肾皮质或髓质，可有假包膜，切面灰黄灰白，质嫩，边境清楚，部分区域可见出血。光镜下肿瘤具有特征性组织学形态，Argani等和Bruder等分别对ASPL-TFE3和PRCC-TFE3两种易位形式的肾癌进行了报道，发现ASPL-TFE3肾癌镜下癌细胞排列成腺管状、乳头状或巢状，癌细胞立方状或柱状，细胞界限清楚，异型性显著，癌细胞有大量透明或嗜酸性胞质，核大、泡状染色质、核仁明显，沙砾体多见；而PRCC-TFE3肾癌的癌组织结构更加紧密，多见实性巢状结构，癌细胞缺乏大量胞质，核仁不明显，沙砾体少见。
该病需与乳头状肾细胞癌、透明细胞癌、肾母细胞瘤鉴别。透明细胞癌通常发生于成年人，可有相同临床表现如：血尿、腰部疼痛，泌尿系感染和季肋部包块等，组织学常形成泡巢状结构，缺乏乳头状结构及沙砾体。
免疫组化低分子量CK、EMA、vimentin阳性，高分子量CK、TFE3阴性。乳头状肾细胞癌好发中老年人，组织学上以多少不等的小管和乳头状结构为其特征，乳头轴心可见泡沫状巨噬细胞、胆固醇结晶及钙化，但很少有沙砾体形成，免疫组化CK7和EMA阳性，TFE3阴性。肾母细胞瘤为胚胎性肿瘤，起源于后肾胚基，90%的患儿8岁以前患病，以3~4岁为高峰，典型表现为上腹部无痛性肿块，可能有血尿，小的无症状的肿瘤通常在因其他疾病行影像学检查时被发现；CT检查该肿瘤多起自肾皮质而在肾内膨胀性生长，瘤体体积较大，边缘光滑，部分可向外突出，强化后可见瘤体血供不丰富，明显较肾细胞癌血供差。病理上该肿瘤主要由未分化的胚芽组织、多少不等的上皮成分和间叶成分组成，可见菊形团样结构及平滑肌、横纹肌和软骨等间叶成分。
目前对这类肾癌的临床生物学行为知之甚少，具体的治疗方案尚无统一标准，多主张手术完整切除后以免疫治疗为主。
