Noonan综合征伴肥厚性心肌病及复杂先天性心脏病病例分析
患儿男，11个月。因发热，咳嗽，口周发绀1 d就诊，查体：体重6.5 kg，身高70 cm，神志清，表情呆板，眼睑下垂并下斜，眼距增宽，鼻梁低平，耳位低，短颈、颈蹼，口唇发绀，心前区可及Ⅲ～Ⅳ级杂音，右侧阴囊空虚。患儿口周发绀，怀疑存在先天性心脏病。心脏超声检查示：左右室壁及室间隔增厚；室间隔及房间隔可见回声中断；主动脉内径增宽，并骑跨于室间隔之上，骑跨度约75%；右室流出道变窄；肺动脉主干缩小；左右肺动脉内径在正常范围；左室流出道变窄。
超声诊断：右室双出口伴双室流出道狭窄（图1），肥厚型梗阻性心肌病（图1，图2），室间隔缺损，房间隔缺损。胸片示支气管炎，心脏增大（图3）。
图1 经胸心脏超声示室间隔缺损，主动脉骑跨，室间隔增厚
图2 经胸心脏超声示左右室壁及室间隔增厚
图3 胸片示支气管炎，心脏增大，形如"靴型心"
为评估肺动脉发育情况，明确手术可能，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查示：右室双出口伴右室流出道狭窄，室间隔缺损，房间隔缺损，肺动脉分支发育尚可。患儿先心病表现结合特殊面貌、身材矮小，怀疑存在心血管综合征，其中以21-三体综合征最常见，Noonan综合征次之。
予外周血染色体核型分析">染色体核型分析：患儿染色体核型正常（46，XY），排除21-三体综合征。进一步行实验室检查：游离T3（4.08 pmol/L）、T4（11.3 pmol/L）减低，IGF-1（<25.0 μg/L）、IGFBP-3（0.630 mg/L）均减低。提示患儿甲状腺功能减低、生长激素缺乏。心电图示：窦性心律，右房肥大，右室肥大，Ⅱ导联异常Q波。超声检查示：右侧隐睾。根据患儿存在特殊面貌且合并身材矮小、肥厚型心肌病、隐睾，结合染色体核型结果，临床诊断：Noonan综合征，右室双出口伴双室流出道狭窄，室间隔缺损，肥厚性梗阻型心肌病，房间隔缺损。患儿在全麻下行"双向Glenn术"，术程顺利。
讨论
Noonan综合征是一种常染色体显性遗传病，与丝裂原活化蛋白激酶信号传导通路（RAS-mitogen-activated protein kinase，RAS-MAPK）的信号上调相关，病变主要发生在基因水平，而染色体核型基本正常，本例患儿未进行基因型检测，染色体核型检测结果为正常（46，XY）。Noonan综合征可累及多个系统，特殊面容为本病重要特征，表现为：面容呆板，眼距宽，上睑下垂，睑裂水平或下斜，内眦赘皮，短鼻，低鼻梁，小下颌，短颈，颈蹼，后发际低，耳位低等。特殊面容以婴幼儿期最为显著，出生时及成年后均不典型。
本例患儿拥有典型特殊面容。本病最常见的特征还有身材矮小，本例患儿身高低于同性别同龄人第三百分位，同时存在甲状腺功能减低、生长激素缺乏。本病患者常合并先天性心脏病，其中以肺动脉狭窄（50%～60%）最为常见，其次为肥厚型心肌病（20%）。本例心脏超声示患儿肥厚型心肌病。男性患者多合并生殖器发育不良，表现为隐睾，女性患者表现为卵巢发育不良，本例患儿为右侧隐睾。部分患者合并骨骼异常如鸡胸、漏斗胸、脊柱侧弯、肘外翻，本例患儿查体未见骨骼异常，脊柱X线示未见明显异常。
Noonan综合征的心电图异常（约50%）：电轴左偏，病理性Q波，左心前导联R/S比值异常。本例患儿心电图符合右室流出道狭窄诊断，未出现典型Noonan综合征的心电图表现。Noonan综合征的诊断主要依据临床表现，参照1994年van der Burgt等提出的诊断标准。预后主要取决于心血管畸形的严重程度，若无严重先天性心脏病，患者寿命可与正常人相似。本例病例中DSA示左、右肺动脉发育尚可，为提高患儿血氧饱和度，行全麻下"双向Glenn术"，术中探查心脏呈暗紫色，右房、室增大，主、肺动脉比3∶1。术后患儿血氧饱和度由61%提高至83%。
小儿拥有特殊面容伴先心病时需警惕心血管综合征的存在，目前临床医师注重对患儿先心病的诊治，却常常忽视对心血管综合征的识别。加强临床医师对心血管综合征的认识，对增进遗传性疾病的进一步了解和防治十分重要。
