复杂性区域疼痛综合征病例分析-3
2.2诊断标准与鉴别诊断要点
目前认为，CRPS是多种因素共同作用的结果，根据有无神经损伤和与交感神经的关系分为Ⅰ型和Ⅱ型。CRPSⅠ型有组织损伤，无确切可见的神经损伤；CRPSⅡ型有明确的神经受损表现。
2.2.1诊断标准
CRPSⅠ型、Ⅱ型临床上较难区分。国际上对CRPS的诊断尚无客观标准，主要依据患者局部异常疼痛和相关症状与体征、病理学改变，以及病程由急性期向慢性期演变，导致症状和体征发生相应变化。
2007年国际疼痛学会（IASP）对CRPS既往的IASP标准、Bruehl标准等临床诊断标准进行了修订，形成Budapest诊断标准：（1）与原发刺激不相符的持续自发性疼痛。（2）必须具备下列4组症状中的3组（每组至少1个症状）或以上。①感觉，感觉异常和（或）痛觉过敏；②血管运动，皮肤温度或颜色改变或不对称；③出汗异常或水肿，出汗变化和（或）出汗不对称和（或）水肿；④运动及营养异常，肢体或关节运动度减少，运动障碍或皮肤、毛发、指甲的萎缩。（3）体征中必须具备以上症状的任意2组（每组至少1个体征）或以上。（4）其他疾病诊断不能更好地解释病患的症状和体征。
2.2.2鉴别诊断
CRPS曾经有“肩手综合征”和“Sudeck骨萎缩”等命名，其诊断为排除性诊断，应与疼痛性外周神经病、糖尿病周围神经病、带状疱疹后神经痛、深静脉血栓形成、急性关节炎等疾病相鉴别，同时与伴有神经痛的下腰痛和腰椎术后异常疼痛综合征、腕管综合征、癌痛、颈神经根病等混合性疼痛相区别。Kim等报道，鉴别CRPS与腰椎手术后综合征较困难，CRPS被认为是腰椎手术后异常疼痛的原因之一，早期诊断与多学科参与的协同治疗是疾病转归的关键。
2.3流行病学特点和危险因素
北美与欧洲的流行病学研究显示，CRPS发生率为（5.46~26.20）/10万，男女比例为1∶（2~3），上下肢比例为2∶1。国内文献报道，CRPS男女发病比例差异不显著。翟蓉等研究显示，术后CRPS发生率因手术大小、部位和种类不同而异。张挺杰等报道，CRPS平均发病年龄多在36~46岁，女性占60%~81%。
Sandroni等按病因统计CRPS显示，外伤及卒中占35%~64%，骨折占16%~46%，韧带拉伤或扭伤占10%~29%，手术后占3%~24%，挫伤和挤压伤占8%~18%，病因不清占2%~17%。CRPS因涉及外周与中枢性的复杂病理生理演变过程以及复杂的心理因素，常涉及多个临床科室（外科、内科、肿瘤科、康复科、疼痛科等），致使发病率等流行病学统计不尽相同。较多文献报道，发病年龄显著低龄化、症状和体征严重程度与损伤程度不一致、术后制动及脑卒中偏瘫肢体固定、偏头痛、有关的遗传因素和焦虑、抑郁状态等，均为CRPS流行病学特点和发病的危险因素。
2.4预防与治疗
2.4.1预防
损伤后早期预防镇痛，可促进患者早期恢复活动与康复，防止发生CRPS并改善预后。采用局部神经阻滞联合阿片类和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗药治疗可获得较好效果。高谦等对200例创伤患者2h内行神经阻滞超前镇痛，显著降低了术后Ⅱ型CRPS的发生率和疼痛程度。Perez等推荐维生素C作为CRPS的预防药物，可以通过抗氧化机制抑制促炎症反应。维生素C可以减少自由基的过度产生，减轻炎症反应，在一定程度上减轻患者的疼痛。
2.4.2治疗
对于外伤或手术后出现四肢和肢端局限性红肿、疼痛、麻木、肌肉萎缩等的患者，均应考虑CRPS可能。无神经损伤的CRPSⅠ型患者采用内科治疗效果较好，Ⅱ型患者应用外科神经阻滞治疗效果较好。CRPS患者应早诊断、早治疗，积极开展多样化、多学科合作的治疗模式。
（1）药物治疗。药物治疗为疼痛治疗的主要手段，在缓解疼痛方面有较好效果，常用药物有抗抑郁药、抗癫痫药和非甾体抗炎药（NSAID）等3类。吴锐等研究显示，大剂量糖皮质激素对血清P物质、巨噬细胞游走抑制因子等炎症因子有显著且持续的抑制作用。麻醉用药氯胺酮可通过作用于NMDA受体起到抑制中枢敏感化、抗炎和防治缺血缺氧造成的神经损害等作用。利多卡因、5%葡萄糖注射液治疗CRPS可抑制炎性反应神经肽的释放，从而达到更佳的抗炎效果。神经病理性疼痛为难治性疼痛，通常对三阶梯镇痛药物不敏感，需要进一步结合其他治疗措施。
（2）非药物治疗。包括心理治疗和康复与物理治疗等。
①心理治疗：包括认知疗法、生物反馈、催眠疗法等，是CRPS治疗的重要组成部分。随着疾病进展，患病前无论患者有无心理疾病史，心理咨询都是必要的。IASP指出，疼痛持续时间>2个月的CRPS患者应接受心理评估。相关研究显示，有效的心理干预对慢性疼痛患者社会支持、自我效能和生活质量均能产生积极影响，而较晚实施或未实施心理治疗会削弱药物治疗的作用。
②康复与物理治疗：加强局部或全身功能锻炼，有利于功能恢复。康复与物理治疗包括温热交替浴、电刺激疗法、激光疗法、自动及被动运动疗法、镜像疗法和疼痛暴露物理疗法等。其中，镜像疗法可使患者误认为患肢活动，减轻疼痛感，逐渐达到恢复肢体功能的目的。
神经电刺激近年来广泛应用于神经性疼痛的治疗，电针镇痛从多靶点、多因素发挥作用，包括外周和中枢神经电刺激，是较有前景的微创治疗手段。项璇儿等研究显示，100Hz和2Hz频率电针分别为早期干预炎性痛和神经病理痛的优势频率电针，优势频率电针的镇痛效应可能通过调控炎性痛和神经病理痛大鼠早期SCDHTRPV1受体活化来实现；胡奇妙等研究显示，电针可抑制脊髓中的星形胶质细胞和小胶质细胞的活化作用，进而有效抑制CRPSⅠ型的痛觉过敏；刘盈君等研究显示，电针对足底注射完全弗氏佐剂诱导的慢性炎性痛有良好的镇痛效果，其作用机制可能与上调患侧背根神经节MrgprC表达和患侧脊髓背角BAM22含量相关。
（3）有创治疗。手术介入治疗包括交感神经调节、神经电刺激（脊髓电刺激）、脉冲射频和损毁术等，用于非手术治疗效果不佳的顽固性疼痛。其中以交感神经阻滞为主的神经阻滞治疗中，原则上应以单一局部麻醉药物为主，可联合使用酚妥拉明等交感缩血管神经拮抗药，耗竭交感神经末梢的去甲肾上腺素，以期解除交感神经干、节等支配区域的血管痉挛、疼痛等，以利于功能恢复。
神经电刺激包括外周神经和中枢神经电刺激，通常为最后选择，趋于实现长期疼痛缓解和提高生活质量，其中有创性的脊髓电刺激是通过置入电极传递电刺激，以阻断疼痛信号通过脊髓向大脑皮质传递为目的。有文献报道，在内科药物治疗无效的情况下，应尽早进行脊髓电刺激，以便帮助控制疼痛，改善患者肢体功能。当应用神经电刺激、神经阻滞治疗后，疼痛症状未改善或效果逐渐减弱时，可考虑应用神经破坏药物进行毁损术或交感神经切除术等手术治疗。
