一例心尖部肥厚性心肌病心电图分析
患者女性，26岁。本院护士，两个月前爬山时感胸骨后胸闷、憋气，无放射性疼痛，休息几分钟后缓解。无心悸、气促、黑矇和晕厥，未予诊治。1周前因夜班时抢救患者，再发胸骨后胸闷，憋气。急查心电图（图1）示：窦性心律；符合左心室肥厚心电图表现。其中V4、V5呈巨大倒置T波，TV4（1.5mV）＞TV5（1.1mV）；左胸导联R波异常增高，RV4（3.8mV）＞RV5（3.0mV）。随后多次描记心电图ST段及T波无明显动态演变。既往无糖尿病、高脂血症病史，心脏病家族史不详。
图1 患者急查的心电图
体格检查：血压110/65mmHg，颈静脉未见怒张，心界不大，心率74次/min，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
实验室检查：三大常规、甲状腺功能、肝肾功能和空腹血糖、血脂全套均正常。心肌酶正常。
X线胸片示：两肺未见实变，主动脉结突出，心影未见扩大。心得安试验阳性。动态心电图示：窦性心律；符合左心室肥厚心电图表现。超声心动描记术检查未见异常。再次询问病史，发现其母有“心肌缺血”史。为进一步诊治，再次行超声心动描记术检查：各房室腔大小正常；室间隔及左心室后壁厚度正常，活动度良好，左心室心尖段的前壁、间壁明显增厚，最厚处约18mm；各瓣膜回声正常，开放、关闭活动良好；主动脉、肺动脉未见扩张；心包腔内未见积液。考虑心尖心肌病">肥厚性心肌病（AHCM）。其母超声心动描记术示：对称性肥厚性心肌病。
讨 论
AHCM是肥厚性心肌病的一种亚型，属原发性心肌病。1976年由日本学者首次报道，占肥厚性心肌病的2%~4%，病因不明。以心尖部及其附近心肌肥厚及心肌纤维排列紊乱为特征，通常不伴有左心室流出道梗阻和压力阶差。心脏性猝死是其最严重的并发症。目前对AHCM的诊断尚无金标准。我国AHCM发病率约占肥厚性心肌病的2%~5%，以心尖部心肌不对称性肥厚为特征，发病年龄15~80岁，以40~65岁多见，男性多于女性。
常于体检时因发现心电图上左胸导联有巨大倒置的对称性T波和左胸导联R波增高并进一步检查而获诊断。临床表现缺乏特异性。AHCM的诊断首先以心电图改变为诊断依据，其心电图特征性改变为：左胸导联巨大倒置T波（＞1mV）且无动态改变，以V3、V4和V5多见，TV4＞TV5；左胸前导联R波异常增高；RV5≥2.5mV或RV5+SV1＞3.5~4.0mV，RV4＞RV5；心电轴正常；Q-Tc延长；Q波常消失（心尖部肥厚不影响心室除极向量）。本例心电图表现完全符合上述条件。上述心电图表现应与冠心病急性心肌缺血、心内膜下心肌梗死、高血压心肌肥厚等鉴别，结合胸痛病史、心肌酶学及动态心电图变化可予以区分，冠状动脉造影、超声心动描记术常为鉴别诊断提供证据。值得注意的是：上述典型的心电图特征仅提示可能有ACHM，是考虑本病的重要线索，但并非诊断的必要条件。
ACHM的确诊主要依赖超声心动描记术、核磁共振等影像学检查。超声心动描记术对诊断本病有重要价值，能反映心肌肥厚的部位及程度。但若不注意检查心尖部，可能漏诊。本例首次超声心动描记术未发现心尖部病变，经提示后再次仔细检查发现ACHM。有些ACHM患者的超声心动图确无异常表现，只有依靠MRI确诊。目前，MRI诊断ACHM价值最大，阳性率可100%，但其价格昂贵，较难普及。因此AHCM诊断主要靠超声心动描记术及左心室造影等影像学检查。而左心室造影要求相对较高，不能普及。心电图作为一种简便易行的心脏病检查方法，其在AHCM中的作用得到越来越高的评价。已有研究证实AHCM者超声心动描记术检查结果正常，而心电图已有异常改变。提示心电图对于AHCM诊断的敏感性较高，对早期AHCM具有一定的诊断价值。由此我们认为，心电图胸导联ST段压低伴T波倒置诊断AHCM特异性较低，但敏感性高，其实施方法简便、易行，价格便宜，可作为AHCM的早期诊断及筛查手段。
