肾移植及其用药物治疗（二）
【不良反应】
(1)消化系统：结肠炎(有时由巨细胞病毒属引起)，胰腺炎。
(2)免疫抑制紊乱：严重的威胁生命的感染，例如：脑膜炎和感染性心内膜炎偶有报道，有证据表明一定类型的感染如结核和非典型微生物感染有较高的发生频率。
(3)呼吸系统：肺间质异常，包括致命的肺纤维化少有报道，但在移植后服用麦考酚吗乙酯胶囊的患者中如出现呼吸困难、呼吸衰竭等肺部症状时，应考虑从此方面加以诊断。
【用法和用量】
(1)成人 ① 预防排斥,应于移植72小时内开始服用。肾移植病人服用推荐剂量为一次1g，一日2次。口服本品一日2g比一日3g安全性更好。② 治疗难治性排斥,?在临床实验中，治疗难治性排斥的首次和维持剂量推荐为一次1.5g， 一日2次。
(2)如果发生中性粒细胞减少(中性粒细胞计数绝对值<1.3×109/L)，应停止或减量。
(3)严重肾功能损害：对有严重慢性肾功能损害的病人(肾小球滤过率＜25ml/min/1.73m2)，应避免超过一次1g，一日2次的剂量(移植后即刻使用除外)。对这些病人应仔细观察。对移植后肾功能延期恢复的病人不需要做剂量调整或遵医嘱。
(4)老人(大于等于65岁)：肾移植病人推荐的常用剂量对老年人是合适的。但要根据老年患者的实际情况合理调整给药剂量。
【制剂与规格】吗替麦考酚酯胶囊：(1)250mg；(2)500mg。吗替麦考酚酯分散片：(1)250mg；(2)500mg。注射用吗替麦考酚酯：500mg。
他克莫司
【适应症】用于预防肝、肾脏移植术后的排斥反应，治疗肝脏及肾脏移植术后应用其他免疫抑制药无法控制的排斥反应。
【注意事项】
(1)注射制剂内含有聚乙烯氢化蓖麻油，能引起过敏反应。
(2)较肝功能正常的患者有较高的血药浓度(相对较长的半衰期和较低的清除率)，需监测全血浓度，并需调整使用剂量。
(3)本品几乎完全代谢，脂溶性高且分子量为822，可预计无法用透析排除。此外给予单一剂量静注后，进入尿里的药物小于1％，肾衰患者或肾透析的患者并不需要调整剂量。但如果是本药引起的肾功能异常，则需调整剂量。
(4)两岁以下的儿童患者在用本品前应作有关ENV血清学方面的检查。
(5)老年人用药的临床资料较少，但均提示应与其他成人剂量相同。
(6)用药期间应监测血压、心电图、视力、血糖、血电解质(尤其是钾)、肌酐、BUN、尿量、血液学指标、凝集试验及肝肾功能。如必要应降低本品用量。
(7)心室肥厚、室间隔增厚及某些少见的心脏病均有报道，通常在药物减量或停药后能缓解。这些病例多数发生在血药浓度过高的儿童患者。对于这些高危人群应该进行超声心动图检查，如病情进一步发展，应考虑药物减量或停药。
(8)对于一些神经系统并发症或中枢神经系统并发症也应考虑进行药物剂量调整。如发现患者有视力改变或神经系统功能障碍，应建议患者不要开车或进行危险的操作。
(9)避免与环孢素一起应用，因此时环孢素的半衰期被延长。在从环孢素换用本品治疗时，尤其应该当心，在转换前后均要检测环孢素血药浓度。
(10)长时间暴露在阳光下或行日光浴的患者要使用防晒霜。
(11)本品会使免疫接种的效果下降，应避免使用减毒疫苗。
(12)本品能干扰口服避孕药的代谢，应改用其他方式避孕。
【禁忌证】对本品或其他大环内酯类过敏者、妊娠及哺乳期妇女。
【不良反应】
(1) 对病毒、细菌、真菌和/或原虫感染的易感性增加。
(2)整个治疗期间都会出现肾功能异常(血肌酐升高、尿素氮升高、尿量减少)，应注意与排斥反应区分。
(3)内分泌系统：高血糖和糖尿病。
(4)中枢神经系统：频发震颤、头痛、感觉异常和失眠，大多数为中等程度，不影响日常活动；其它如不安、焦虑和情绪不稳等单独出现或同时出现。伴肝功能损害者出现重度神经症状的危险性高，用潜在的神经毒药物和感染都可导致这些症状。
(5)心血管系统：常出现高血压，血药浓度超过25ng/ml时出现肥厚性心肌病，剂量减少或停药后可以恢复。
(6)血液系统：贫血、凝血、血小板减少、白细胞增生或减少和全血细胞减少症。
(7)高血钾或低血钾，低血镁、高血尿酸、?胃肠道症状如便秘、脱水、肝功能检查异常和黄疸、关节痛、肌痛和淋巴细胞增生等。
【用法和用量】口服：胶囊一日2次，于餐前1小时或餐后2～3小时以水服用。如必要可将胶囊内容物悬浮于水，经鼻饲管给药。建议剂量只有起始剂量，然后在治疗过程中应由临床判定并辅以本品血中浓度的监测以调整剂量。无论是成人还是儿童，本品血药浓度维持20
ng/ml以下均有效。临床实践中，术后早期的2小时药物谷浓度一般维持在5～20ng/ml。
(1)成人 ①
肝移植患者，初始剂量应为一日0.1～0.2mg/kg，分2次口服，术后6小时开始用药。②肾移植患者，初始剂量应为一日0.15～0.3mg/kg，分2次口服，术后24小时内开始用药。③
对传统免疫抑制剂治疗无效的排斥反应：发生了排斥反应，且对传统免疫抑制剂治疗无效的患者，应开始给予本品治疗，推荐的起始剂量同首次治疗方案。④
患者由环孢素转换成本品，本品的首次给药间隔时间不超过24小时。如果环孢素的血药浓度过高，应进一步延缓给药时间。由于本品半衰期长，剂量调整后需几天后血药浓度才能有变化。
(2)肝功能不全的患者：对术前及术后肝损的患者必须减量，如早期移植物失去功能。
(3)肾功能不全的患者：无须调整剂量。然而建议应仔细监测肾功能，包括血清肌酐值，计算肌酐清除率及监测尿量。血液透析不能减少本品的血中浓度。
(4)老年患者：有限的研究认为与成人用量相同。
(5)儿童 通常需要建议成人剂量的1.5～2倍，才能达到相同的治疗血浓度(肝功能、肾功能受损者情况除外)。肝脏及肾脏移植：一日0.3mg/kg，分2次给药。
静脉注射：假如患者的临床状况不适于口服给药，则应该给予连续24小时的静脉输注。他克莫司治疗给药输注用浓缩液必须在聚乙烯或玻璃瓶中用5%葡萄糖注射或者生理食盐水稀释。所形成的最终输注用溶液的浓度必须在0.004～0.1mg/ml范围间。
(1)成人 ①肝移植患者一日0.01～0.05mg/kg，24小时持续滴注，术后约6小时开始使用。患者情况允许，应尽快改为口服；②肾移植患者一日0.05～0.10mg/kg，24小时持续滴注，患者情况允许即改为口服给药。
(2)儿童 通常需要成人建议剂量的1.5～2倍，才能达到相同的治疗血浓度(肝功能、肾功能受损者情况除外)。起始静脉剂量肝移植患者为一日0.05mg/kg，肾移植患者为一日0.1mg/kg，持续24小时滴注。
【制剂与规格】他克莫司胶囊：(1)0.5mg；(2)1mg；(3)5mg。
他克莫司注射液：1ml : 5mg。
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