肾移植术后肾衰患者主动脉夹层麻醉处理
患者，女，51岁，49kg，突发持续性胸痛27h入院。胸腹增强CT：主动脉夹层，并主动脉弓三分支及腹腔干受累。ECG：心肌缺血，V5、V6ST段抬高。15岁患肾炎，32岁患高血压，40岁肾功能不全行透析，48岁行肾移植，半年后因移植肾失去功能再行透析，3次/周。
入院阳性检查结果：D-二聚体10.85μg/kg，尿素20.8mmol/L，肌酐（Cr）821μmol/L，K+5.71mmol/L，Mb141.4ng/ml、心肌肌钙蛋白T（cTnT）0.055ng/ml，心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.078ng/ml，Hb93g/L，Hct28%，凝血酶原时间（PT）15.7s，国际标准化比值（INR）1.36，总蛋白59g/L、白蛋白34.2g/L。
诊断：主动脉夹层；肾移植术后肾衰；高钾血症；高血压；心肌梗死?术前多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素微量泵输注维持SBP110~120mmHg，给予镇静、药物降钾等。拟在全麻深低温体外循环下行升主动脉、主动脉全弓置换+降主动脉支架植入术。
麻醉前静注吗啡5mg、东崀宕碱0.3mg。入室BP130/65mmHg，HR76次/分，RR19次/分，SpO2 95%，BIS98，脑氧饱和度70%。行左桡、左足背动脉测压，开放上肢外周静脉，诱导前静注复方乳酸钠250ml、甲强龙10mg/kg。麻醉诱导：依次缓慢静注咪达唑仑3mg、顺式阿曲库铵10mg、芬太尼0.15mg、依托咪酯10mg行气管插管，平稳。诱导后右颈内静脉置管，泵注氨甲环酸20ml/h共3g。定时监测血气，维持PaCO240~45mmHg。
麻醉维持：泵注丙泊酚100mg/h、顺式阿曲库铵0.15mg·kg-1·h-1，术中吸入0.5%~1%七氟醚，定时给予芬太尼0.5mg，总量不超过30μg/kg。转机前甲强龙10mg/kg。给予肝素80mg，低剂量起1mg/kg，ACT760。转机前血气：K+6.1mmol/L，Hct28%，Hb98g/L。建立体外循环、降温。鼻咽温至23℃阻断左颈总和左锁骨下动脉，减流量至5ml/kg，右腋动脉单侧脑灌注，患者头低15°，行主动脉弓置换。术中监测K+升至6.7mmol/L时，葡萄糖加胰岛素降钾，NaHCO3 50ml。转机期间追加甲强龙10mg/kg、A-V出入平衡、MAP60mmHg左右。停机前K+为5.1mmol/L。术中脑氧饱和度在50%~70%。
停机后复跳困难，除颤2次，HR减慢，BP降低，Hb67g/L，Hct19%，给予多巴胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油泵注，输注血浆、血小板、红细胞等，安置起搏器，进一步复温，依血气结果逐渐调整，又体外辅助近1h，维持HR110次/分，BP80mmHg，K+5.1mmol/L。给予鱼精蛋白中和肝素，ACT为152。停机复跳后1hK+升至5.9mmol/L，Hb6.0g/L，Hct17%，输血小板、冷沉淀外，静脉给予胰岛素10U，10%Ca2+1g。经调整术毕K+4.7mmol/L，Hct26%，Hb91g/L，BP98/65mmHg，HR120次/分。共输自体血1000ml，血小板32U，冷沉淀12U，送回病房。手术近10h，低温时间为210min，体外循环时间255min。术后6h苏醒，24h拔除气管导管。术后19d后恢复良好，出院。
讨论
主动脉夹层是少见而严重的一种心血管疾病，死亡率高。原发性高血压为常见病因。主动脉夹层在透析患者中并不少见，其机制为高血压、透析、低蛋白血症、贫血等致血容量升高，间断透析致血容量及血管壁压力波动大，缺氧以及体内毒素破坏血管内皮等。该类患者围术期的风险为主动脉瘤破裂、猝死；动脉瘤出血冠脉缺血致急性心梗；高血钾引起心律失常、心跳骤停。
本病例的麻醉处理要点：
（1）选择对肾功能影响小的麻醉药物，丙泊酚经肝代谢，适量应用不会加重肾脏负担。依托咪酯较丙泊酚对肾功能损害小。咪达唑仑经肝代谢，代谢产物多以葡萄糖醛酸结合，经肾排出，应少量。吸入麻醉药对肾功能影响多在肾外，呈剂量相关。芬太尼经肝代谢，仅7%以原形排于尿中，可用于肾衰竭患者。顺式阿曲库铵靠酯酶水解和霍夫曼降解，不依靠肾脏排泄，是肾功能不全的首选。
（2）已有高钾血症的患者灌注冷停跳液可尽快降温，尽早停跳。本例采用停跳液尽量避免血钾迅速升高。术中如血钾高，药物降钾，用NaHCO3、葡萄糖酸钙、5%葡萄糖+胰岛素；术后超滤。
（3）术中脑保护是关乎转归的重要环节。本例采用大剂量激素、头部及时降温、头低位、低流量脑灌注等方法，患者术后早期意识即恢复，充分说明脑保护策略得当。
（4）该患者凝血功能差，体外循环对凝血功能有影响，麻醉后即泵注氨甲环酸，停机后及时补充血液成分。有条件可依据血栓弹力图结果进行成分补充，更有效的保证凝血。
（5）肾衰竭致容量不足，麻醉诱导常导致低血压，所以应在诱导前补液；肾衰竭时促红细胞生成素减少致贫血，本例预灌注用浓缩红细胞为防止血液稀释造成组织缺氧；灌注注意A-V出入平衡。体外循环后因出血、动脉栓塞或麻醉心肌抑制和血管扩张及间接的内分泌效应、正压通气阻碍静脉回流等易低血压，应大量补液，但要防止液体过负荷，有条件应采用目标导向液体治疗。
（6）因手术操作本身的损害，心脏扩大、心肌肥厚、心功能差致缺氧耐受性差，酸碱失衡电解质紊乱，术中心肌保护不佳致复跳困难。本例采用体外辅助、除颤、安置起搏器、血管活性药，耐心调整，合理选用。总之，整个围术期所有的处理都以维持生命体征平稳、预防急性致命事件为出发点，为透析争取时间。
