一例布-加综合征患者术中并发肺动脉栓塞病例分析
患者，男，46岁，因腹胀伴下肢水肿8 d入院。凝血功能：PT 39.90 S，APTT 45.50 S，TT 14.70 S，Fib 1.03 g/L，D二聚体1.7/19/L。胸腹部CT：布-加综合征（Bud&Chiari syndrome，BCS）可能性大（肝静脉、下腔静脉、髂静脉、右心房多发栓子形成）。心脏彩超：EF 75%；右房内中等回声团，由下腔静脉延续而来。
腹部超声：（1）下腔静脉内低回声（考虑栓子形成）；（2）肝中静脉内低回声（考虑栓子形成）。胸部X线片：左下肺纹理增粗。拟在全麻下行右心房及下腔静脉取栓术。患者入室SpO2 94%，动脉血气结果基本正常，CVP 375px H2O，余生命体征平稳。静脉注射咪达唑仑2 mg、依托咪酯10 mg、舒芬太尼20μg、顺阿曲库铵10 mg麻醉诱导，气管插管机械通气。
静脉持续输注丙泊酚、瑞芬太尼，间断静脉注射顺阿曲库铵维持麻醉。术中1.5 h内监测各项指标均正常。术中1.5 h行下腔静脉阻断后BP突降至100/43 mm Hg，HR升至86次/分，PETCO2突降至13 mm Hg，PaCO2 41.8 mm Hg，H+43.7mmol/L，余正常。迅速过度通气，5 cm H20 PEEP通气，静脉滴注甲强龙、呋塞米。术中1.5～4.0 h，pH 7.207～7.300，PaCO2 47.1～57.9 mm Hg，H+50.1～62.1mmol/L，BE-2.7～-4.1 mmol/L，CVP 15～16 cm H2O。
继续PEEP通气，过度通气，应用碳酸氢钠、甲强龙。术中4 h BP迅速下降，静脉输注多巴胺5～10 μg·kg-1·min-1、肾上腺素0.05μg·kg-1·min-1，维持BP 75～85/42～52mm Hg，HR 92～103次/分，PETCO2 10～12 mm Hg，CVP21 cm H2O。静脉注射西地兰0.2 mg，BP无升高，CVP 21 cm H2O。
手术结束时BP 78/42 mm Hg，HR 95次/分，PETCO2 10 mm Hg，pH 7.198，PaCO2 49.1 mm Hg，H+63.4 mmol/L，BE-4.5 mmol/L，CVP 21 cm H2O。术后转送患者至ICU，pH 7.150，PaO2 82 mm Hg，PaCO2 67mm Hg，H+74.4 mmol/L，BE-5.9 mmol/L，SaO292.0%。D-二聚体800 ug/L。胸部X线片：左下肺肺纹理消失，右下肺动脉干增宽，肺动脉段膨隆，右心室扩大。患者于术后第1天放弃治疗。
讨论
肺动脉栓塞是一种发病率和误诊率均很高的心肺血管疾病，临床体征和实验室检查缺乏特异性，国内正确诊断率约为20%。通常多发于术后患者，麻醉和手术中发生的资料极少见。
全麻期间由于患者处于深度镇静和肌松状态，缺乏突发胸痛、呼吸困难、大汗、极度烦躁等非特异性症状，更易产生误诊和漏诊。因此，提高对肺动脉栓塞的认识至关重要，特别是对接受麻醉与手术的肺动脉栓塞高危人群，及早预防和发现患者，可有效地提高麻醉与手术的安全性。
临床上约有82%的肺动脉栓塞患者可发现有深静脉血栓。10%～12%的BCS患者合并下腔静脉血栓，并极易产生急性肺动脉栓塞。本例患者凝血功能显著异常，多项影像学检查结果均提示已发生多发血栓，属于急性肺动脉栓塞的极高危人群。除了患者自身因素外，麻醉和手术也可影响到深静脉血栓的形成，并可带来致命的肺动脉栓塞。在设计和实施本例患者麻醉时，作者努力做到麻醉诱导及维持的平稳，在手术开始1.5 h内各项监测及检测指标都比较正常，转折点发生在阻断下腔静脉过程中，考虑正是阻断和切开下腔静脉的过程中发生了不稳定血栓的脱落，并造成了肺动脉栓塞的发生。
术中阻断下腔静脉后即出现PETCO2突降、pH降低、PaO2降低、PaCO2升高，提示肺血流突发阻断引起O2和CO2交换障碍，静脉血不能充分氧合导致低氧血症，CO2不能有效排出导致高二氧化碳血症和呼出气中CO2减少，进而引发难以纠正的呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒，最终导致呼吸衰竭。说明麻醉中使用呼气末二氧化碳连续监测和动脉血气分析，对及时发现麻醉和手术过程中急性肺动脉栓塞的发生极为重要，值得在临床工作中推广。
此外患者突然出现并持续存在低血压考虑是肺循环突发中断引起进行性发展的肺动脉高压、急性右心衰竭、左心回心血量下降，左心射血功能障碍，引发顽固的心源性休克。患者在ICU急查胸片和口二聚体的结果也证实了急性肺动脉栓塞的发生，并提示可能已产生肺动脉高压并引发右心衰竭。虽然采用了PEEP通气、过度通气纠正呼吸性酸中毒，碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，呋塞米排除有害代谢产物，甲强龙抑制应激反应，升压药物纠正低血压，强心药纠正心衰等急救措施，但患者病情仍逐渐恶化，最终发生难以纠正的呼吸衰竭、心源性休克和右心衰竭，术中监测CVP的变化也提示了心衰的发生,证明因急性肺动脉栓塞的临床症状为肺动脉机械性梗阻所致，在栓塞没有解除的情况下，仅采取常规急救措施效果极差，如能尽早进行溶栓治疗，或许能提高抢救的成功率，也提示对于高危人群在麻醉和手术过程中做好溶栓准备是十分必要的，这也对麻醉专业从业人员提出了更高的要求。
另外，本例患者在术后放弃治疗自动出院，如能深入开展病因和病理学（尤其是尸检）研究，明确梗死部位及诊断，将对相关手术和麻醉从业人员提高对BCS围术期急性肺动脉栓塞及其严重后果的认识，起到更大的作用。
