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美国术后镇痛的普遍之选——布比卡因

2021.3.02

布比卡因，作为局麻药已经应用多年，适用于外周神经阻滞、硬脊膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞。局麻类药物，早已经开发出了已被研究证明毒性比布比卡因低的左旋布比卡因，罗哌卡因等，为什么美国人还这么热衷于研发布比卡因相关的新型制剂，并且临床应用布比卡因还是非常广泛呢？

1805年本杰明拉什（Benjamin Rush）有过一个梦想 “A medicine would be discovered which should suspend sensibility altogether and leave irritability or powers of motion unimpaired.”（这个药物能阻断感觉然而并不使运动受到影响）。

虽然，这个药物至今还不存在，但超低浓度局麻药也就是布比卡因注射液和脂溶性a片类药物的合用，已经和这个梦想走的很近。

在选择一种药的时候，第一考虑是毒性，美国FDA要求的第一期临床实验就是这个要求，其次是有效性的问题，zui后是性价比的问题。

局麻药都有心脏、神经毒性，也都有可能死人。产科的特点是：1）麻醉医生24小时在岗；2）产科麻醉强调有备无患，也称为“预见性医疗”（Preemptive Approach），气道、静脉通道、心肺复苏药物、20%脂肪乳剂一应俱全地到位；3）局麻药物的（超）低浓度；4）采用各种技术减少血管内置管的可能，包括加强型硬膜外软管、盐水法（避免空气法）、侧卧位、恰当的置管深度等。

在这种情况下，即使布比卡因毒性大是个事实，在超低浓度布比卡因情况下，又有常规的试验剂量，如此缓慢微泵注入，加之脂肪乳剂等一系列预见性医疗措施，在和罗哌卡因等一些所谓心脏毒性较小的局麻药比较中，这种差别到了微乎其微的，少到一般的研究无法得出结论的程度，更换成罗哌卡因或左旋布比卡因只是停留在理论上，没有实际临床意义的举措。

另外，在有效性与毒性对比情况下，对布比卡因的认识是：布比卡因在相同药效时，心脏和神经毒性并不比罗哌卡因高，但衡量药物实际有效性的 MLAC（Minimum Local Anesthetic Concentration）研究发现，布比卡因的效价要比罗哌卡因高25－44％。0.5%的布比卡因大约相当于0.75%的罗哌卡因。两种药物在同等效价比较时，罗哌卡因毒性小的优势并不明显。左旋布比卡因在和布比卡因的比较中也存在类似问题。也就是说，低心脏毒性和感觉－运动分离阻滞不是建筑在同等药效基础上的。

性价比是药物普及的zui大因素。美国麻醉收费的方法类似于“计程车”。根据手术难易，确定“起步价”，以后15分钟一个单位。所有的费用都包括在内。和大家一直在说的“打包收费”类似。也就是不管用什么麻醉，收费是一样的，花费变成了主宰盈利的关键。理所当然，花费越少挣得越多。老药在这方面有其jue对的优势，因为它们多过了ZL期，非品牌药的出现，药物价格猛降。新药要越过这道坎的难度不小。

布比卡因比罗哌或左旋布比便宜得多，自然有其优势。从医学伦理学角度，无论什么医疗行为都不能伤害病人！这是医学伦理的基本点，医学上的任何决定都离不开这个根本。在权衡了利弊后，权衡性价比，还要在经济上不损害患者的利益。也就是，不用没有效果药物的同时，也不用没有必要的昂贵药物，提高性价比。一定还有人会问，这么低浓度能用多少，需要考虑性价比吗？因为硬膜外镇痛的使用率非常高，每天都需要许多，这样性价比就成为yi院选择药品的重要指标。

这是为什么美国产科麻醉至今还大都选用布比卡因的根本原因。

有句和中国的“不破不立”字面相同、而寓意正好相反的俗语“不破为什么要立呢？

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