利多卡因毒性反应病例报告
利多卡因属酰胺类局麻药，临床多用于局部麻醉及治疗各种心律失常，有关其不良反应的报道多见于外科、口腔科及皮肤科等局部麻醉操作中，目前还未见利多卡因肌内注射相关不良反应的报道。今报道1例脑卒中患者肌内注射利多卡因出现毒性反应的案例，并复习相关文献。
1.病例介绍
患者男，36岁，高血压病史6a，最高达180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），未规律服药治疗，血压控制不佳，否认食物及药物过敏史。3个月前因左侧脑基底节血肿致右侧肢体偏瘫，现规律服用苯磺酸氨氯地平控制血压，血压控制良好。曾服用巴氯芬治疗偏瘫侧肌肉痉挛，疗效不佳，已停用1月余，余无特殊用药。患者右上肢屈肌呈痉挛状态，拟行肉毒素注射治疗。为预测肉毒素注射的疗效，先于右上肢屈肌注射利多卡因，主要肌肉包括旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指屈肌及拇长屈肌等。
患者取坐位，患肢放于注射台上，注射器刺入目标肌肉后回抽无回血，注入20g·L－1盐酸利多卡因注射液（石药银湖，国药准字H14024045，5mL∶0.1g），共注入15mL，总量约300mg，注射过程顺利，注射点少量出血。注射结束后约1min患者诉口周麻木、眩晕、心悸，有喘不上来气的感觉，有濒死恐惧感，急测血压180/120mmHg，心率每分钟130次，心律齐，呼吸平稳稍快。
患者平卧后心悸、胸闷及眩晕症状好转，仍诉无力，双下肢有细微抖动，以右下肢抖动明显。予以50g·L－1葡萄糖溶液250mL静脉滴注，30min后心悸及胸闷症状消失，站立时觉四肢无力，行走不稳。2h后仍稍有眩晕感，右下肢稍感乏力，有口渴感，复测血压139/100mmHg，心率每分钟82次，心律齐。4h后患者眩晕感消失，血压130/80mmHg。后患者诉1a前曾因上肢骨折手术臂丛神经麻醉时出现眩晕、心悸症状，因症状轻且持续时间短，未予重视。
2.讨论
本病例特点：（1）前臂屈肌肌肉多点注射，利多卡因浓度为20g·L－1，总注射量为300mg；（2）注射前回抽未见回血，注射结束后针眼少许出血；（3）眩晕、肢体抖动、血压升高、心率加快等症状出现在注射后1min，卧位眩晕症状减轻，持续约4h后眩晕症状消失，血压、心率恢复正常；（4）1a前接受利多卡因局部麻醉时曾有相似症状，程度较轻。
本病例到底是毒性反应还是过敏反应?利多卡因毒性反应多在注射后1～2min内出现，主要表现为中枢神经系统、心血管及呼吸系统等受累，主要临床表现有口周麻木、眩晕、兴奋、躁动、嗜睡、意识模糊、抽搐、惊厥、癫痫样发作、意识障碍（甚至昏迷）、心律失常、血压升高或降低等，甚至可出现呼吸、心搏骤停。利多卡因的毒性作用也可单独表现为神经或心脏组织受损。
本例患者在利多卡因肌内注射后很快出现眩晕、肢体抖动、心悸、血压升高及心率加快等症状，符合利多卡因中毒的临床表现。根据麻醉类型不同，严重全身毒性反应（伴或不伴心搏停止的抽搐）的发生率从1/10000（硬膜外麻醉）到1/2000（周围神经阻滞）不等。毒性反应的发生由利多卡因误入血管或单位时间内吸收入血的局麻药剂量过大引起，表现为中枢神经系统毒性和心血管功能障碍。
本病例中毒表现考虑与注射部位在前臂有关，前臂肌肉体量较小且血运丰富，且注射点少许出血，提示利多卡因有可能进入血液循环，从而造成毒性反应。本病例症状出现快（注射后约1min），且1a前曾有较轻的类似症状出现，提示过敏反应的可能。但文献报道的利多卡因过敏反应常为1型或4型过敏反应，会出现皮肤瘙痒、风团、荨麻疹、血管性水肿、咳嗽、哮喘、低血压、腹泻、黏膜充血、喉头水肿等临床表现，且多数有过敏试验阳性表现，化验常发现血IgE水平升高。
本病例未出现上述过敏反应的典型临床表现。注射利多卡因后出现的异常表现多是由于操作技术原因造成的全身毒性反应或属于麻药的副作用，过敏反应很少出现。国内文献中有大量报道认为患者注射利多卡因后出现的异常表现为过敏反应，但对这些报道进行分析，可以看出部分研究混淆了利多卡因的毒性反应与过敏反应，这些认识上的偏差影响了对利多卡因毒性反应的正确处置。
张花等统计了1979—2016年有关利多卡因导致死亡的中文文献，共找到41篇相关文献，包含51个病例，其中27篇（66%）论文题目中仅提及利多卡因致死这一不良事件，9篇（22%）将利多卡因致死原因归为过敏反应，5篇（12%）文献在题目中明确提到致死原因为利多卡因中毒。41篇文献中所描述的51例死亡病例临床表现相似，“患者死前的临床症状与体征表现多样化，但以中枢神经和心血管系统的临床表现为主”。
经统计，主要临床表现出现次数如下：“血压下降10例，烦躁不安8例，口唇发绀8例，意识丧失、呼吸急促、胸闷各7例，全身抽搐、四肢抽搐、口吐白沫各6例，呼吸困难、颜面发绀、头晕各5例，神志不清、出汗各4例，气短、惊厥各3例，咽部发紧、四肢厥冷、呼吸变慢、眼睑上翻、心率加快、语言错乱、昏迷各2例”。综合分析上述资料可以看出，51例利多卡因致死患者的症状主要涉及中枢神经系统、循环系统及呼吸系统，这些都与利多卡因中毒的临床表现相符。
金永新等在一篇关于84例利多卡因引起过敏反应的综述中总结所谓的“过敏反应”主要表现为“面色苍白、出冷汗、胸闷、憋气、呼吸困难、眩晕、意识丧失、血压下降，甚至呼吸心跳骤停等休克症状”，上述症状也主要与中枢神经、循环及呼吸等系统的损伤有关，因此可以看出有大量的利多卡因毒性反应被误认为过敏反应。利多卡因不良反应的处理主要为对症治疗，对于毒性反应的治疗主要是控制神经兴奋症状，如出现惊厥可用地西泮对症治疗，还可吸入高浓度（100%）氧气以减慢脑部血流速度并提高抽搐的阈值。
近年来也有文献报道静脉推注脂肪乳治疗利多卡因中毒的疗法，脂溶性的利多卡因可被脂肪乳吸附，从而减少对神经和循环系统的损害。Paneta等的文献综述总结了美国和欧洲应用脂肪乳治疗局麻药中毒的临床效果，有96.6%（57/59）的患者临床症状得到改善。目前利多卡因的应用已不再局限于麻醉科、疼痛科、口腔科及外科等科室，由于利多卡因的神经阻滞作用及对肌肉痉挛与挛缩的鉴别作用，近年来其在脑卒中康复患者中应用增多，已逐渐成为康复科常用诊疗手段。因此，康复科医生必须重视对利多卡因毒性反应及不良反应的诊断和处理，且用药前应详细询问患者过敏史，对于过敏史阳性患者，注射前可进行利多卡因过敏试验。利多卡因中毒的条件是足量药物快速入血，那么可以从以下几个方面预防中毒的发生。
将利多卡因稀释到0.5%～1%，降低利多卡因浓度；注射前使患者处于舒适体位，保证注射部位静止不动，防止针尖移动刺入血管；注射时尽量选用细的针头；注射前回抽注射器以确认未误入血管；注射后按压局部至少1min；肌内注射时合用肾上腺素（尤其在上肢或血运丰富的部位），可将利多卡因的中毒剂量从4mg·kg－1提高到7mg·kg－1。利多卡因注射操作应选择在有抢救药品和器械的场所开展，同时将脂肪乳剂置于方便取用处。
