难治性EB病毒相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症患儿...
难治性EB病毒相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症患儿治疗中病情暴发病例分析
噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)是一组由活化的淋巴细胞和组织细胞增生引起的多器官严重病理性炎性反应的临床综合征，伴遗传性或获得性免疫功能异常。主要特征为持续性发热、肝脾大、全血细胞减少和组织细胞发生噬血现象。感染是引起HLH的常见触发因素之一，其中EB病毒(EBV)感染最为常见。EBV在正常人群中感染非常普遍，约90％以上的成人血清EBV抗体阳性。儿童EBV感染临床表现 多种多样，甚至可进展为HLH。由EBV诱发的HLH统称为EBV—HLH，部分患者可为原发HLH，由EBV诱发，多数患者发病机制不明，目前尚无针对EBV．HLH的特效治疗方法。本研究报道3例儿童EBV—HLH，在治疗过程中病情暴发、难以控制，并结合文献资料对本病的发病机制、临床特点、诊断及治疗进行探讨，希望为此类患儿的诊断与治疗提供参考。
1.资料与方法
1.1 临床资料
3例患儿临床资料类似。例l为女童，另2例为男童。年龄分别为2岁19 d、1岁3个月和1岁6个月。临床均以发热、肝脾大为主要表现，分别以“发热17 d、14 d和12 d”为主诉人院。入院查体：神志清，精神反应均较差，中度贫血貌，双侧颈部均可触及数枚小淋巴结，直径1．0—1．3 cm，质软，活动好，3例患儿肝肋下分别为2．0 cm、5．0 cm和5．0 cm，脾肋下分别为1．5 cm、2．5 cm和3．5 cm，质中，余查体未见异常。
辅助检查：(1)血常规：全血细胞减低(表1)；(2)血清铁蛋白(sF)升高(表1)；(3)凝血五项：纤维蛋白原(FIB)降低(表1)，余正常；(4)血生化：三酰甘油(TG)升高，分别为3．77 mmol／L、4．35 mmol／L和3．6lmmol/L，氨酸">丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，分别为892．1
U／L、848．8 U／L、275．7 U／L，心肌酶、肾功能、电解质均正常；(5)骨髓细胞学：3例均可见少许吞噬细胞及异型淋巴细胞；(6)自然杀伤(NK)细胞活性均正常，分别为15．38％、16．36％、15．72％(正常参考值15．1l％一26．91％)；(7)可溶性白细胞介素-2受体(sCD笛)明显升高(表1)；(8)病原学检查：EBV—DNA结果见表1，余病原学检查均阴性(巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、腺病毒、艾滋病毒、弓形体一IgM、细菌、真菌、支原体、结核杆菌、布氏杆菌、杜氏利什曼原虫)；(9)细胞因子：干扰素r (IFN—Y)和白细胞介素10(IL一10)结果见表1，IL-6分别为33．42 ng／L、32．63
ng／L、67．88 ng／L(正常参考值0～2．05 ng／L)，余正常；(10)自身抗体、肿瘤标记物(癌胚抗原、甲胎蛋白、神经元特异性烯醇化酶)、白血病及淋巴瘤相关融合基因均阴性；(11)HLH相关基因(PRFl、UNCl3D、sTXl l、sTXBP2、RAB27A、LYST、AP381、SH2D1A、BIRC4、ITK、CD27及MAGTl)均阴性；(12)骨髓活检(髂骨)：例1和例2符合EBV感染相关骨髓改变，例3符合EBV—HLH骨髓改变。
1.2 诊断
3例患儿均符合EBV—HLH诊断标准，包括HLH和EBV感染2个方面。
1.3 治疗
3例患儿一线均应用HLH-94方案化疗，化疗过程中间断给予输注成分血、重组人粒细胞刺激因子、丙种球蛋白等支持对症治疗和抗感染治疗。
2.结果
例1化疗2周仍反复发热，HLH指标无好转，EBVDNA、细胞因子下降不明显，改予DEP方案化疗(泼尼松龙15 mg／kg+依托泊苷100 mg／m2+脂质体多柔比星25 mg／m2)，2 d后患儿体温降至正常，HLH指标略有好转，细胞因子降低，但EBV-DNA呈升高趋势。DEP方案第15天(泼尼松龙减量至0．5 mg/kg)患儿再次出现发热，全血细胞减少，TG升高，铁蛋白明显升高。于DEP方案第16天将泼尼松龙加量至20 mg／kg，患儿体温仍无好转，全血细胞、FIB进行性下降，TG、SF进行性升高，细胞因子暴发性升高，考虑HLH病情暴发。立即予血浆置换降低细胞因子水平，但病情仍进行性加重，血浆置换第2天合并多脏器衰竭(心、肺、肝)、消化道出血、失血性休克，放弃治疗，出院后死亡(表1)。
例2予化疗后体温降至正常，HLH指标明显好转但未达到完全缓解，血浆EBV．DNA于化疗4周时转阴，细胞因子亦明显下降。化疗8周评估sF仍高于正常，EBV．DNA、细胞因子升高，故予维持治疗。化疗第13周前，患儿再次出现发热，全血细胞减少，FIB减低，SF、
TG、EBV．DNA、细胞因子明显升高。给予第13周依托泊苷化疗，并予泼尼松龙10 mg／kg抑制炎性因子风暴，患儿体温无好转，立即予DEP方案化疗及血浆置换，病情仍无法控制，DEP方案以及血浆置换第2天合并多脏器衰竭(肝、肾)、消化道出血，放弃治疗，出院后死亡(表1)。
例3予化疗后体温降至正常，化疗2周评估HLH指标好转，EBV—DNA及细胞因子明显下降。化疗第17天(激素减量后3 d)患儿再次出现发热，全血细胞减少，TG、SF、EBV—DNA升高，细胞因子明显升高。改予DEP方案化疗，1 d后患儿体温降至正常，HLH指标好转，细
胞因子下降，但EBV．DNA呈升高趋势。DEP方案第19天(泼尼松龙减量至0．5 mg／kg)患儿再次出现发热，全血细胞、FIB明显减少，TG、SF、细胞因子明显升高。家长不同意血浆置换，将泼尼松龙加量至20 mg／kg后病情仍无好转，DEP方案第24天合并多脏器衰竭(心、肺、肝、肾)、消化道出血，放弃治疗后死亡(表1)。
表1难治性EB病毒相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症患儿3例实验室指标
注：ANC：中性粒细胞绝对值；Hb：／l缸gI蛋白；PLT：血小板；FIB：纤维蛋白原；sCD25：可溶性白细胞介素．2受体；sF：血清铁蛋白；IFN一．y：干扰素1(正常参考值
0-2．1 ng／L)；IL-10：白细胞介素lO(正常参考值1．20～4．55 ng／L)
3.讨论
根据病因HLH分为原发性和继发性2大类。原发性HLH是一种由已知基因缺陷引起的HLH，包括家族性HLH(伴有明显家族遗传倾向)以及原发性免疫缺陷病相关性HLH。继发性HLH可继发于感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、药物等。EBV—HLH由EBV感染诱发，在临床上最为常见，尤其多见于亚洲儿童，可以为继发性，同时EBV感染也往往是具有基因突变的家族性HLH患者的常见诱发因素之一。
EBV在健康人群中感染非常普遍，绝大多数EBV 感染者呈良性自限性过程，在儿童约有50％的EBV感染表现为传染性单核细胞增多症。但是为什么会有一小部分患儿发EBV．HLH?目前具体的发病机制尚不清楚。一方面由于存在原发性HLH基因突变，导致CD8+T／NK细胞不能清除被病毒感染的B淋巴细胞，抗原持续存在，从而引起淋巴细胞和组织细胞大量增殖，分泌大量细胞因子，导致发病。另一方面EBV感染T淋巴细胞后可表达潜伏膜蛋白1(LMP一1)，通过肿瘤坏死因子(TNF)相关因子及核因子-KB途径引起细胞因子风暴，从而引起广泛组织器官损伤。另外还可通过上调活化转录因子5水平抑制信号淋巴细胞活化分子相关蛋白(SAP)的表达，故LMP一1和SAP可能是EBV—HLH发病机制中的关键因子。但北京儿童医院血液肿瘤中心临床诊治过程中大部分患儿上述基因筛查阴性，本研究中3例患儿亦未检测到上述基因异常，提示EBV-HLH可能存在其他潜在发病机制。
由于EBV—HLH发病机制不明，患儿异质性大，包括原发性和继发性HLH，故EBV-HLH病情轻重不一、差别较大。患儿临床表现均有发热，还可表现为肝脾大、呼吸系统症状、浅表淋巴结大、黄疸、皮疹、浆膜腔积液、中枢神经系统症状、肾功能损害等。Imashuku曾将
EBV-HLH的临床严重程度分为轻、中、重3度，重症病例表现为进行性凝血功能障碍、毛细血管渗漏综合征、肝肾衰竭和中枢神经系统症状，病死率高。本研究所总结的3例患儿病初均存在反复发热、肝脾淋巴结大， HLH暴发后并严重凝血功能障碍及多脏器衰竭导致死
亡。目前未见报道EBV-HLH的临床表现与其他类型HLH有所不同，因此，诊断时需要注意EBV感染既可以作为继发性HLH的病因，也可以作为原发性HLH发病的触发机制。
既往有研究报道，INF一^y和IL-10因子水平与HLH病情呈正相关，随HLH病情加重而升高、缓解而降低。而本研究亦观察到3例患者治疗过程中随病情好转上述细胞因子降低，病情暴发IFN一1和IL—10亦呈暴发性升高，提示IFN-y和IL-10是监测HLH活动的敏感指标。从患儿资料表中可以看出sCD25和SF与病情虽然也有对应关系，但敏感性不如IFN—Y和IL-10。除细胞因子水平外，EBV-DNA滴度变化亦与患儿的病情呈相关性。例1、例2患儿EBV—DNA在HLH暴发时甚至明显高于治疗初始时，例3在HLH暴发前5 d，体温、HLH指标以及细胞因子相对平稳的情况下，已经出现EBV—DNA明显升高，提示在化疗过程中EBV—DNA一旦
迅速升高或居高不下，患儿的病情可能会很快出现恶化。因此，EBV—HLH患者应密切监测细胞因子和血浆EBV—DNA水平，以便早期发现病情变化，及早调整治疗方案。
随着国际组织细胞协会HLH-94以及HLH-2004治疗方案的应用及大量医学工作者的积极研究，EBV—HLH的生存率有了很大提高。有研究表明早期使用依托泊苷可减少EBV-HLH急性期的病死率。亦有研究报道在正规化疗方案的基础上加用利妥昔单抗(抗人CD20抗体)能减少EBV—HLH患者的EBV负荷，减轻炎性反应及症状，从而改善预后。本研究中3例患儿一经
确诊立即按HLH-94方案加用激素和依托泊苷治疗，但化疗早期病情控制均不满意，均为难治性EBV-HLH。3例患儿病情暴发时均有血浆EBV—DNA拷贝数的明显升高，如果及时加用利妥昔单抗减低EBV负荷可能对控制病情有帮助。
关于难治陛EBV—HLH患者的二线或补救治疗目前是一个全世界范围的难题，Wang等对多中心来源的63例难治复发性成人HLH患者应用DEP方案化疗，其中包括22例EBV-HLH，27％的患者达到了完全缓解，49．2％的患者部分有效。此项研究显示了DEP方案治疗难治性EBV—HLH的良好前景，但本研究中3例患儿在HLH-94方案难以控制病情时均改用DEP方案化疗，例l、例3曾有一过性病情好转，但均不能达到完全缓解并难以避免HLH暴发，例2病情疾速进展未控制，故DEP方案在儿童难治性EBV—HLH的治疗应用中仍有待观察以及调整。北京儿童医院血液肿瘤中心同期收治的其他难治性EBV—HLH患儿中亦有临床表现相似者，应用DEP方案后HLH控制良好，故此3例患者疗效差可能还存在其他原因，如未被发现的遗传背景等，进一步的研究将对此3例患者的家系进行全外显子测序，寻找潜在的致病机制。
目前造血干细胞移植是唯一能治愈原发性HLH的方法，而对于复发或难治性EBV—HLH，早期采用化疗治疗，必要时可进行血浆置换控制高细胞因子血症，病情稳定后及时进行造血干细胞移植也有助于改善患者预后。但患儿一旦在治疗过程中，尤其是治疗早期出现HLH暴发后病情疾速进展，目前尚无特别有效的化疗方案，血浆置换仍难以控制病情，例1和例2仅2 d，例3患儿仅5 d即合并严重凝血功能障碍及多脏器衰竭导致死亡。那么是否有其他治疗方法可以暂时控制细胞因子风暴，为造血干细胞移植争取时间，提高患儿的生存率，是今后重点研究的方向之一。
有文献报道，在诊断时存在高胆红素血症(>18mg／L)和高铁蛋白血症(>20 300ug/L)、EBV载量高于109拷贝/mL、外周血白细胞计数<3 x 109／L和脾大>4 cm的EBV-HLH患儿预后明显较差。本研究中3例均为小幼儿，治疗过程中无明确感染诱因而反复发热，发病初期EBV-DNA均>1×109拷贝／mL，且在化疗过程中持续居高不下或下降后很快又升高，白细胞明显减少，后期持续中性粒细胞缺乏，IFN一1和IL-10水平在治疗过程中不能很快降至正常，病情活动时又呈暴发性升高，提示这些因素均可能为EBV-HLH的高危及预后不良的因素，进一步尚需大宗病例总结分析。
综上所述，EBV—HLH属于严重的EBV感染相关疾病，对于小幼儿，在治疗过程中无感染诱因而反复发热，血浆EBV．DNA持续居高不下或下降后又迅速升高，持续中性粒细胞缺乏，IFN一y和IL-10水平在治疗过程中不能很快降至正常，此类患儿在治疗过程中病情容易暴发，进展急剧，病死率高。多数EBV—HLH的发病机制仍不十分清楚，可能存在特殊的遗传背景需要进一步明确。对于此类患儿目前尚无较好的治疗方法，如何早识别此类患儿，尽早进行造血干细胞移植是治疗的关键。
