18+3周妊娠引产子宫破裂及腹腔镜修补病例报告
病例简介：患者，27岁，因“中期妊娠引产子宫破裂”于2012年5月16日转入我院。患者平素月经规律，G4P1，曾足月自然分娩1次，人工流产2次，LMP2012年1月7日。5月12日患者于当地医院行中期妊娠（妊娠17＋6周）引产术。
入院查体：T36.4℃，P76次/min，R19次/min，Bp104/72mmHg；宫底脐下两横指，胎心147/min。超声检查：双顶径42mm，腹围127mm，股骨长26mm，最大羊水暗区40mm，提示单活胎，符合中期妊娠约18周。入院后给予口服米非司酮75mg，2次/d，连服2天，次日行利凡诺100mg羊膜腔内注射。12h后患者出现轻微下腹痛，但无阴道流血、流液，宫颈扩张约1 cm，宫颈管未消失。由于患者宫缩一直欠佳、、宫颈无扩张，至子宫破裂时共用米索前列醇4片（800mg）、口服3片（600mg）。其间还曾给予5%葡萄糖500ml＋催产素2.5U，以8滴/min开始逐调，均无效。16日9时复查B超示，子宫下段肌壁菲薄，胎盘包绕胎头，胎头位于子宫下段右侧，似横位，子宫轮廓呈葫芦状。
15时30分在超声监测、静脉麻醉下行钳夹术，麻醉后宫口容两指，破膜后流出少量Ⅰ°混浊羊水，用卵圆钳分次钳夹出四肢、躯干及少量胎盘组织，未见胎头，反而钳夹出大网膜，停止操作。此时超声提示，胎头在子宫轮廓外，已变形，位于子宫下段与膀胱之间，偏向右侧。
急查血常规（附后为入院值）：白细胞12.57×109/L（6.68×109/L），中性粒细胞88.89%（78.78%），红细胞3.20×1012/L（3.96×1012/L），血红蛋白95g/L（123g/L），血小板119×109/L（141×109/L）。
转入我院查体：下腹部略膨隆，压痛，以耻骨联合上方明显，轻微反跳痛，肌紧张不明显，仍有少量的阴道流血，无流液。
初步诊断：妊娠18+3周子宫完全破裂，失血性贫血并感染。急诊行腹腔镜探查术，探查见盆腔、肠间隙可见陈旧性积血及血块，子宫约妊娠14周大，胎盘遗留腹腔，位于子宫下段表面；腹腔内游离的胎头位于子宫下段右侧。部分大网膜与宫体及胎盘粘连。膀胱子宫反折腹膜横行破裂，两侧延伸至圆韧带中段，子宫下段横行破裂，两侧腰大肌腹膜下呈紫蓝色血浸润。清理积血、分离粘连后，见子宫下段破裂口位于膀胱后方，长度为子宫峡部周径的1/2，破裂口边缘组织水肿明显，如口唇状。
以6号金属吸管举宫，以0号可吸收缝线做全肌层（不穿透内膜）间断8字缝合，5次8字缝合共10针。探查膀胱后壁无损伤及破裂口，双侧输尿管蠕动良好，于子宫下段及膀胱反折腹膜之间放置橡胶引流管。手术顺利，术中出血少，生命体征平稳，手术时间67min。术中、术后共输入同型红细胞悬液4U。
术后第2天白细胞16.18×109/L，中性粒细胞94.96%。积极给予抗感染、对症治疗，术后第5天血常规正常，术后第7天出院。术后1个月复查，超声提示宫体正常大小，轮廓完整，肌壁回声均匀，内膜线清晰，双侧附件未见异常，子宫下段破裂修补处无异常回声，与正常子宫无异。2012年12月4日患者宫内妊娠51天来我院，由于修补时间短，行药物流产及清宫术。随访至今，患者月经正常，嘱其至少避孕2年再孕。
讨论：
子宫破裂是产科严重并发症，疤痕子宫和无疤痕子宫妊娠破裂的发生率分别为58.15%和1/15000～1/8000，而中期妊娠的无疤痕子宫破裂极罕见。本例患者48h内共用米索前列醇达1400mg，其间伍用催产素引产，这两种药物发生协同作用，是导致子宫破裂的重要原因。催产素使用不当是引起子宫破裂的另一主要原因，即使小剂量逐调滴数也可能增加无剖宫产史孕妇子宫破裂的风险。一项大样本回顾研究表明，有阴道分娩史的孕妇使用催产素引产，子宫破裂的风险增加1倍。
本例患者子宫已破裂，胎头已落入腹腔，手术医生反复钳夹，使子宫破裂的程度进一步加重，并发感染、破裂口水肿等，这是临床上一个处理不当的典型案例。腹腔镜下处理子宫破裂，国内无文献报道。本例患者在腹腔镜下成功行子宫下段破裂修补术，术后4周行宫腔镜和超声检查显示，破裂修补处完整、愈合良好。
本例患者子宫破裂口边缘严重水肿，为防止太细的缝线切断水肿组织，我们选择稍粗的0号可吸收缝线。此外，考虑到水肿吸收后，缝线可能会松动，我们做间断8字缝合破裂口，不留缝隙。术毕充分引流，积极抗感染治疗，患者术后半年再次妊娠。本例患者子宫破裂在膀胱子宫反折腹膜的下方、膀胱后方。子宫下段疤痕破裂极可能累及毗邻的膀胱，而无疤痕子宫破裂合并泌尿器官损伤的病例极为少见。子宫破裂修补后将来的妊娠并不复杂。Usta等一项研究显示，12例子宫破裂的妇女后来获得了24次妊娠，其中1/3再次发生子宫破裂。以前纵行破裂的子宫100%再次破裂，而横行破裂的子宫只有22%再次破裂。因此，无剖宫产史及无疤痕子宫破裂仍难预测和诊断，应引起广大产科医生高度重视。
