罕见疤痕子宫破裂病例报告汇总
摘要
子宫破裂是一种严重的产科并发症，具有很高的母胎发病率和死亡率。目前，最常见的危险因素是子宫切除术。本报告报道了3例疤痕子宫破裂病例，三者临床症状不同，病发于妊娠期不同阶段，这说明了该病临床症状范围。影响母胎并发症发生率的关键因素是迅速识别和及时采取开腹术。并非所有的子宫破裂患者会表现出典型的症状。因此，排除患者生产或子宫手术史或生产史，患者若出现某些或所有特征，临床医生应该高度怀疑子宫破裂的可能性。
简介
子宫破裂是一种急症，具有很高的母胎发病率和死亡率。此外，由于很多患者不可避免需要做子宫切除术，所以子宫破裂可能会导致患者丧失生育能力。四种容易识别的风险因素包括前剖腹产，多产，梗阻性分娩和胎儿畸形（90%的患者病发子宫破裂）。
有关自发性疤痕子宫破裂（无相关危险因素）的文献报道很少。本报告分别报道了第二和第三孕期疤痕子宫破裂病例。
病例报告
病例1
患者，20岁，初产妇。妊娠19周，送入三级医疗急救。主诉：下腹部（脐区和脐下区域）持续性，非辐射性疼痛8小时，逐渐加重，但是无分泌物排出或阴道出血症状。此外，也无发烧，呕吐和膀胱/肠道不适症状。患者病史，手术史或妇科病史不明显。
体检发现，患者面部轻度苍白，呼吸率20次/min，脉搏98次/min，血压110/60 mmHg。腹部检查显示患者腹部柔软，较下区域疼痛。患者子宫大小相当于妊娠20周，非拉紧伴轻度收缩。窥镜检查未见阴道出血；然而，内科检查发现明显压痛，OS闭合，宫颈未受影响。采取保守治疗，给予静脉输液，抗生素和镇痛药（双氯芬酸，曲马多）治疗，但是疼痛症状无缓解。为排除急性外科因素，计划做腹部超声检查。疼痛加重时，患者突然倒下。患者面部严重苍白，脉搏增加至118/min，血压降至70/56mmHg，呼吸率28/min。穿刺发现患者腹腔积血，行紧急剖腹探查术。
紧急剖腹探查术的同时做复苏。产出附有胎盘的胎儿（图1）。腹腔积血1.5L，子宫底撕裂4cm，宫角前2cm。行子宫撕裂修复术。毗邻肌层相对较薄。然而，目前并没有发现患者宫角子宫或子宫内膜异位症的证据。给予患者输血4个单位和4个单位FFP。
图1：第1例中，自发性子宫破裂后，胎儿（黑色箭头）伴有胎盘，位于腹腔内。
病例2
患者，22岁，女性。G2 P1 L0。妊娠38周，严重贫血，重度子痫前期，胎儿宫内死亡。患者接受两个单位的细胞包。患者初次是足月正常阴道分娩，但是因肺炎，胎儿在9个月时死亡。最近一次妊娠期间，患者主诉阴道出血1天后，阴道渗漏3天，无胎动4天。体检发现，患者面色苍白（临床6 gm%），BP 170/110 mmHg，尿蛋白3+，足部水肿，血氧饱和度98%。腹部检查显示，单胎，臀先露，胎心不正常，子宫非拉紧，非柔软。经阴道检查显示，比效普评分3，无活动性出血。超声检查显示臀位死胎，胎盘后血凝块。
患者接受两个单位细胞输血，给予抗高血压药物治疗后，血压稳定，但是服药米索前列醇时，胎盘早剥，注射MgSO4，诱导分娩。给药4个剂量后，患者察觉宫缩，然而，患者下腹部出现急性压痛症状和低烧（990 F）。比效普评分无改善，阴道无出血。疑似绒毛膜羊膜炎，行紧急剖宫产抢救。切口位于子宫下段，从宫腔内提取出被浸渍的臀位胎儿，重约3kg，排出少量血液染色液，脐带很脆，断裂。由于无胎盘剥离征象，子宫外置，令人吃惊的是，胎盘由子宫后壁撕裂处突出。部分胎盘植入子宫后壁，而其余大部分植入右侧阔韧带。晶体裂开面不可见，然而，子宫撕裂伤自子宫体延伸至左下后壁，可见粗糙边缘。
图2：由于病例2与胎盘植入有关，标本显示子宫破裂。
行子宫次全切除术，右侧输卵管卵巢切除术和广泛性子宫切除术（图2）。给予患者4个单位红细胞输血和6个单位FFP。胎膜组织培养显示肠杆菌生长。由于抗生素反应，术后患者发烧，15天后出院。其组织病理学检查显示胎盘植入伴右侧阔韧带侵入。
病例3
患者，28岁，女性，G2 P1 L1。两年前，初次分娩，足月胎儿，梗阻性分娩。入院时，患者病情不稳定，没有察觉子宫收缩。脉搏116/min，BP 90/60 mm Hg，RR-22/min。经腹部探查发现子宫轮廓发生改变。可触及浅层胎儿部分，FHS无局限性，无子宫收缩。经阴道检查，OS充分扩张，无膜，无酒精排出，头部1+，顶点+2。子宫破裂患者可以转至OT行紧急剖腹手术。胎儿3.5kg，伴胎盘仰躺于腹腔内，腹腔出血量接近1L。患者子宫前壁完好无损，但是后壁下段呈7cm撕裂伤，延伸至宫底（图3）。行双层修复术。患者接受4个单位输血和4个单位FFP。
图3：由于梗阻性分娩，术中难产，子宫破裂。
所有的患者产后均平安无事，术后第7天拆线。患者出院，建议其未来三年采取避孕措施，密切观察随后妊娠。
讨论
疤痕妊娠子宫破裂是一起罕见事件，据估计，其发生率介于1/20,000~1/5,700。子宫破裂常见于瘢痕子宫。其风险因素包括多产，催产素使用不当，产科手术，慢性类固醇的使用，埃勒斯综合症，难产，子宫畸形和胎盘异常。一般认为，多产是疤痕子宫破裂的主要诱因，多数发生于足月生产。然而，很少有非分娩患者病发子宫破裂的病例报告。
病发于第一和第二孕期的子宫破裂病例很罕见，文献也鲜少报道。但是，据报道，疤痕子宫破裂多数与子宫异常有关，也存在少数无既往风险因素的病例。1990-2015年，PUBMED运用MESH词类“疤痕子宫破裂”，检索出13例第二孕期子宫破裂病例。大多数（7例）病例是由胎盘异常，如胎盘植入诱发的，目前，胎盘植入已经被确定为危险因素。此外，子宫异常以及长期使用类固醇药物也与子宫破裂有关。其中两例病因不明。以上病例中，第一例患者妊娠19周，无长期类固醇使用史或既往子宫内固定/子宫手术史。而且，手术时，也无子宫异常或胎盘植入征象。子宫肌层固有缺陷可能是轻度收缩引发子宫破裂，可见破裂区域，子宫肌层变薄。第二例中，子宫破裂的诱因是胎盘植入。但是，本例存在一个异常现象：无疤痕子宫病态胎盘黏连。这可能源于子宫肌层固有缺陷。
最常见的是第三孕期子宫破裂，多发于多产患者分娩时。若分娩检测不恰当，患者可能病发难产，进而导致子宫破裂（同第三例）。第三例中，患者陈述急救延迟，引发子宫破裂。大多数梗阻性分娩具有可预防性。早期识别和及时预防能够预防并发症，改善母婴预后。
综上讨论，相较于第三例中，患者足月分娩表现的症状，第一例中，患者在第二孕期早期（无阵痛）表现的症状较极端。三者的共同点是：患者积极治疗，孕妇抢救成功，但是胎儿死亡。我们可以通过第一例患者的早期症状和诊断，进行撕裂伤保守手术治疗，并取得成功妊娠预后（Wang等人为妊娠21周子宫撕裂伤患者行修复妊娠，并经剖宫产产下胎龄为34周的婴儿）。最后一例中，早期症状和及时治疗有助于预防梗阻性分娩，改善随后子宫破裂及胎儿死亡的结局。
临床医生在急救时，应尤其注意患者孕早期子宫破裂所表现出的非特异性体征和症状。
总结
虽然自发性疤痕子宫破裂很罕见，但是患者会表现出不同的症状。需要特别注意的是，当患者在妊娠早期和晚期，突发子宫收缩消失和严重腹痛时，应该筛查其是否存在子宫破裂风险。高度警觉和及时干预是预防母胎不良预后的必要条件。
