一例脑分水岭梗死病例报告
「抛砖」 ◇单独的灌注不足更可能导致内分水岭区域梗死，而非皮层分水岭区域梗死。 ◇若患者发生皮层分水岭梗死，应当引起医生对于栓塞类病因的怀疑。 ◇由于低灌注引起的弥漫性皮层下梗死，可导致不良神经功能预后。 |
「引玉」 ◇严重高血压患者在降压时，最初的降压幅度不应超过25%，以降低脑、冠状动脉或肾缺血的可能性。 |
病例报告
病例1
50岁男性，由于呼吸急促而就诊，初始血压为204/108 mmHg。患者被诊断为高血压急症，并开始接受静脉尼卡地平滴注。几分钟后，患者的血压被降至102/66 mmHg。这一血压水平维持了约2小时，随后患者出现意识丧失。医师随即尝试通过补液来升高患者的血压，但患者的意识水平并未改善。患者MRI检查显示双侧内分水岭多发梗死灶（见下图）。
此后，患者的血管影像学检查显示颅内粥样硬化，以及多支血管中度狭窄。患者转院接受进一步治疗，此后一直维持植物人状态，在入院后74日出院。
病例2
41岁男性，因胸痛就诊，检查发现存在降主动脉夹层，血压为235/144 mmHg。为了防止主动脉夹层进一步撕裂，对患者静脉输注了尼卡地平。当血压降至114/52 mmHg时，患者发生意识丧失，此时该血压水平已维持了近3小时。随后，患者的MRI检查显示内分水岭梗死，以及胼胝体多发梗死灶（见下图）。
此后，患者的颈动脉超声检查并未显示任何显著的血管狭窄。2个月后，患者复查MRI显示无新发梗死灶。患者意识水平一直未回复，在入院后第86天死亡。
讨论
分水岭梗死占全部缺血性脑卒中将近10%的比例，特征是梗死灶位于脑大血管供血区的边缘区域。分水岭梗死可发生于内分水岭区域或皮层分水岭区域（见下图）。
红色：皮层分水岭区域；蓝色：内分水岭区域
皮层分水岭区域位于大脑前、中、后动脉远端分支供血区的边缘带，内分水岭区域则位于大脑前、中、后动脉远端分支供血区和深穿支动脉（包括纹状体动脉、Heubner动脉和脉络膜前动脉）供血区的边缘带。
越来越多的证据表明，皮层分水岭和内分水岭梗死可能揭示了损伤的潜在机制。具体而言，内分水岭梗死更可能由于单独的灌注不足导致，而皮层分水岭梗死则更可能因为，这些相对低血流量的区域栓子冲刷或清除能力下降，从而引起血栓栓塞导致梗死。
文中的病例强调，首先，对于严重高血压患者，快速和剧烈的降压可能导致脑缺血和昏迷，即使患者并没有明显的低血压。表现为严重高血压的患者，在初始降压时的降压幅度不应超过25%，从而降低脑、冠状动脉或肾缺血的可能性。
对于第二例病例中提到的主动脉夹层患者，相应的急性主动脉夹层管理指南目前推荐以收缩压降至100～120 mmHg为目标。在这种情况下，最初快速降低25%的血压，继而在短时间内进行额外的降压处理，以达到目标血压，这种做法是可取的。
另外，应当及时对患者进行一系列神经系统评估，以识别其脑缺血情况，如有缺血情况，则采取措施增加脑部灌注。
