神经内镜治疗颅内蛛网膜囊肿继发硬膜下积液病例分析
蛛网膜囊肿是蛛网膜先天发育异常所致，多见于幕上颅中窝，绝大多数病人无症状，因头部外伤或自发囊肿破裂可致硬膜下积液，引起颅内压增高、局灶性神经系统损害症状。2012年8月-2018年8月泰州市人民医院神经外科共收治7例颅内蛛网膜囊肿继发硬膜下积液病人，现总结如下。
1.对象与方法
1.1临床资料
男4例，女3例；年龄35～57岁，平均46.5岁；病程1周～5年。6例病人曾有头部外伤史，1例病人否认头部外伤史。临床症状：间断性头痛7例，癫痫发作">癫痫发作2例（术前口服丙戊酸钠0.2g、3次/d），视物模糊1例；均无血液病史及使用影响凝血药物病史。
1.2影像学检查（图1）
术前、术后均行头颅CT及MRI检查。7例囊肿均位于幕上颅中窝，左侧4例，右侧3例；硬膜下积液均出现在囊肿同侧，无双侧硬膜下积液。囊肿大小（头颅CT或MRI图像上囊肿最大截面直径）35～69mm，平均51mm，根据Galassi分型：Ⅱ型1例，Ⅲ型6例；7例病人均有中线结构向对侧偏移。
1.3治疗方法
均行神经内镜囊肿切除术+脑池造瘘术。术前影像学检查定位，取仰卧位，头稍偏向健侧，全麻下于距离囊肿最近的头皮取直切口，长约4～5cm，铣刀开骨窗约3.0cm×3.0cm，1号丝线悬吊硬脑膜，直形切开硬脑膜0.5cm，见淡黄色硬膜下积液流出，压力稍高，应用硬质神经内镜（德国STORZ公司），置入囊肿腔内，尽可能全部切除囊肿壁层，再用抓钳、双极电凝和显微剪刀于囊肿附近行脑池造瘘术，主要包括鞍上池、视交叉池、颈动脉池、脚间池，使脑脊液形成涡流，造瘘口直径约1.0cm，生理盐水冲洗术腔，常规关颅。
2.结果（图1）
7例病人均获得随访，时间3～48个月，采用门诊随访和电话随访方式，复查CT和MRI检查。1例硬膜下积液、囊肿有所缩小，6例硬膜下积液减少，囊肿无明显变化。7例病人间断性头痛症状均消失；2例癫痫发作，病人术后给予抗癫痫药物治疗，1例术后6h内发作1次，给予抗癫痫及镇静治疗好转，随访3年均未见癫痫再次发作；1例术前视物模糊，术后症状消失；无严重并发症及死亡病例。
3.讨论
颅内蛛网膜囊肿是蛛网膜先天性发育异常所致，发生率约占颅内占位性病变1%，且多发生于幕上颅中窝。绝大多数蛛网膜囊肿病人无临床症状，可暂不手术，定期随访。当病人出现颅内压增高、局灶性神经系统损害的临床症状，且症状和体征与囊肿具有相关性，应积极手术治疗。
CRESS等指出病人发生头部外伤、蛛网膜囊肿直径＞50mm，是蛛网膜囊肿破裂的2个关键因素，其破裂形成硬膜下积液的发生率为6.6%～17.5%。蛛网膜囊肿继发硬膜下积液的传统治疗方式，（开颅囊肿切除术，囊肿、积液分流术等），手术创伤比较大，术后容易发生颅内感染等并发症。蛛网膜囊肿破裂继发硬膜下积液的部分病人，行神经内镜硬膜下积液-囊肿-基底池造瘘手术，可充分引流及避免术后分流管引起的相关风险。本组7例病人均采用神经内镜行囊肿邻近脑池造瘘术，并打通囊肿与脑表面的蛛网膜下腔。
手术体会如下，①术前仔细分析囊肿与其邻近的大脑皮质、脑池的关系。如果囊肿较大，颞部钻孔位置应尽量接近颅前窝底，这样在对鞍区脑池造瘘时，操作方向比较垂直，造瘘相对容易和安全。②在囊肿作囊壁切除时，术中尽可能全部切除壁层囊壁，但要注意回流入蝶顶窦桥静脉的处理。若其与蛛网膜囊壁黏连紧密，可采用双极电凝后切断；脏层囊壁的切除应视黏连情况而定，若其与囊壁黏连紧密，不可强行剥离。为避免术后黏连造成囊肿复发，造瘘口应做2～3个，瘘口直径＞5.0mm，防止术后造瘘口重新闭合而致手术失败。
在囊肿与外侧裂池、颈动脉池和视交叉池进行造瘘时，因囊肿脏层囊壁的内侧可能包绕颈内动脉分支以及动眼神经的脑池，神经内镜可更好明确颈内动脉分支以及动眼神经脑池的走向，保护好深部神经、血管结构；术中尽量少用双极电凝，在动眼神经的脑池区操作时，动作要轻柔；在保证手术安全的前提下，尽可能将造瘘口扩大，并能通过造瘘口清晰看到基底动脉。本组2例病人术前出现癫痫症状，癫痫可能与囊肿直接刺激，局部脑血流供应减少，导致脑萎缩、囊肿长期压迫脑皮质引起皮质性病理改变有关。术后1例癫痫发作可能与术后颅内压急剧变化有关。故术中脑脊液释放不宜过多、过快，并以37℃生理盐水持续冲洗以保持脑室张力，避免减压过快。
本组2例癫痫病人术中行囊肿切除+脑池造瘘术，切除囊肿壁层，再行脑池造瘘。术后给予抗癫痫药物治疗3年，无癫痫发作；随访4年，脑电图结果显示无异常放电，头颅CT显示蛛网膜囊肿较前缩小，硬脑膜下积液有所吸收，无脑积水、颅内感染等并发症，有效解决了囊肿导致的颅内高压及癫痫症状。1例病人视物模糊可能与较大体积囊肿压迫视神经有关，术后病人视物模糊症状消失。内镜术后硬膜下积液、慢性硬膜下出血为主要并发症。
本组1例病人硬膜下积液、囊肿有所缩小，6例硬膜下积液有所减少，囊肿无明显变化，无硬膜下积液增多及慢性硬膜下出血病例。7例病人间断性头痛症状均消失。临床症状改善与囊肿大小改变无明确关系；主要因造瘘后囊肿内脑脊液与周围脑池相通，减轻压迫脑组织，降低颅内压。神经内镜具有如下优势：手术创伤小，符合微侵袭理念；组织深部照明充分，可清楚辨别囊肿脑池、囊肿蛛网膜下腔界面进行造瘘，重建脑脊液循环通路；术后恢复快，住院时间短，住院费用减少；疗效确切，术前症状缓解率高，术后并发症较少，可作为蛛网膜囊肿，尤其是颅中窝囊肿的首选治疗方法。
