一例第2～5腕掌关节脱位病例分析
患者资料
男性患者，25岁，因交通事故伤致左手肿胀、疼痛、畸形伴活动受限2h到当地医院就诊，摄X线片示左第2～5腕掌关节向掌桡侧脱位(图lA)，即行手法复位治疗后复查X线片示左第2、3腕掌关节脱位(图lB)，3 d后转来我院就诊。三维cT检查显示：左第2～5掌骨基底向掌、桡侧脱位，第2、3掌骨基底撕脱性骨折，小多角骨矢状面粉碎性骨折、头状骨及钩骨撕脱性骨折(图lc．E)。
查体：左腕背侧石膏托固定，拆除石膏后可见左腕背侧片状皮肤挫伤，左腕2明中胀、压痛明显，腕关节屈伸活动障碍，左手环小指无爪状畸形，左手5指末梢感觉正常，血供良好，固定腕关节于功能位时左手五指屈伸运动、拇指对指对掌动作及5指并指分指动作存在。
诊断：左侧第2～5腕掌关节脱位，左腕小多角骨、头状骨、钩骨骨折。伤后1周施行手术：左手腕掌关节背侧横形切口进入，术中见腕掌关节背侧腕掌韧带均自2～5掌骨基底止点处撕脱，第2～5掌骨近端向背侧脱位(图1 F)，头状骨及钩骨腕掌关节掌侧韧带止点撕脱f生骨折，小多角骨矢状面粉碎性骨折，其腕骨部分软骨面剥脱，其背侧韧带撕裂。
明确伤情及解剖关系后，术中清除碎小游离骨片，首先复位小多角骨，以2枚克氏针固定，再顺序将2～5腕掌关节复位，用4枚克氏针固定，同时用2枚克氏针横向固定第2、3和第4、5掌骨基底，c型臂X线机透视示各掌腕关节解剖关系恢复良好，因2～5掌腕关节背侧腕掌韧带大面积自掌骨基底止点撕裂无法直接修复，遂于第3、4掌骨基底部置人带线锚钉重建腕掌关节背侧腕掌韧带及附属组织止点(图lG)，冲洗伤口，缝合各伤口，伤口内留置橡皮引流片。以掌侧石膏托固定腕于伸30啦。
术后第3天X线片示：各腕骨及腕掌关节解剖关系正常(图lH)。术后14 d拆线，4周后拆除石膏托、拔除克氏针，给予活血化瘀、中药薰洗、功能锻炼。术后2个月复查X线片示：左腕关节正常，未见腕骨坏死(图1I)，左腕关节屈伸功能基本正常，各指屈伸活动正常(图1J)。术后4年随访复查X线片示：左腕关节未见腕骨坏死(图lK)，患者主诉左腕部偶有酸胀感，示、中、环、小指并指分指、拇指背伸水平外展及腕关节屈伸功能正常，患手功能与健侧无明显差异(图1L～P)。
讨论
根据文献报道，腕掌关节背侧脱位最常见，其中约80％的患者包含有第5腕掌关节。在孤立型腕掌关节脱位患者中，约50％的患者发生于第5腕掌关节。第2～4腕掌关节同时脱位并多发腕骨骨折十分罕见，近10年来国内外相关报道仅3例。从腕掌关节的结构来看，第2、3、4腕掌关节为平面滑动关节，第5腕掌关节为鞍状关节，关节活动度较小，并且腕掌关节周围附着了多条短而密集的韧带，关节稳定性强，发生多发性腕掌关节脱位几率较小。
据腕掌关节解剖学文献报道，在第2～5腕掌关节周围有多达20余条掌、背侧韧带和骨间韧带，背侧韧带包括第5掌骨2条、第4掌骨2条、第3掌骨3条、第2掌骨2条。掌侧韧带包括第5掌骨l条、第4掌骨1条、第3掌骨4条、第2掌骨2条，1条骨间韧带位于第3、4掌骨和头状骨／钩骨间，背侧韧带较掌侧韧带厚韧，但以掌骨问韧带最为坚强，第2、3、5掌骨基底还有5条外来肌腱附着，仅第5腕掌关节韧带较为薄弱，故第5腕掌关节脱位较为常见。而多发的腕掌关节脱位只有在腕掌关节同时受到强大的多个方向的相反暴力，使关节间韧带及骨间韧带遭到严重创伤时才会发生。
腕掌关节的损伤脱位类型是由暴力的大小和方向、腕掌关节的屈伸位置及其韧带强弱等因素决定的，掌侧脱位、背侧脱位均可发生。其中第4掌骨基底骨折合并第5腕掌关节脱位是最常见的损伤类型；其次第5腕掌关节孤立型单纯性脱位；第2～5腕掌关节同向型背侧脱位(4个掌骨)常由于交通伤所致，多为手部高能量创伤。而第2-5腕掌关节同向型掌侧脱位则十分罕见，本例患者损伤的可能机制为：发生车祸时，患者手掌中部以远背侧受到了一个向掌侧的直接暴力，而近端及腕部受到掌侧重物阻挡，以腕掌关节为中心同时受到两种方向相反的剪切力，腕掌关节背侧韧带大面积至掌骨基底撕脱，掌骨基底部继续向掌侧移动受到腕掌关节掌侧韧带阻挡，力量释放造成小多角骨爆裂性骨折，头状骨、钩状骨腕掌关节掌侧韧带附着处撕脱性骨折，第2—5掌骨向桡掌侧成角脱位。
多发腕掌关节脱位因所受暴力强大，腕掌关节韧带多有大面积撕脱性损伤，闭合复位石膏固定因肿胀消退后韧带大面积损伤易致固定失效，关节稳定性差，早期及时手术恢复腕掌关节正常关系进行可靠的克氏针内固定，同时修复关节囊和附属韧带是治疗成功的关键。腕掌关节属于微动关节，其稳定性主要靠掌骨间韧带及背侧韧带维系，掌侧韧带作用较小。国外文献报道即便将腕掌关节背侧及掌侧韧带全部切断，其骨间韧带仍能维持一定的稳定性。因此，我们认为手术将腕掌关节脱位复位并进行克氏针内固定维持其稳定性后，仅修复背侧腕掌韧带及背侧关节囊附属组织即可获得良好的稳定效果。同时正确的术后外固定保护以及适时恰当的功能锻炼也是恢复腕关节良好功能的必要措施。
