一例间断多关节肿痛多年病例分析
病例资料
患者男，12岁，因“间断多关节肿痛3年余，加重1周”入院，患儿无明显诱因出现左膝关节肿痛，伴发热、咽痛，体温最高38.5℃。
体格检查：颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、腹股沟可触及多个肿大的淋巴结，约花生豆大小，质中，触痛(±)，淋巴结病理检查：反应性淋巴滤泡增生。
考虑“坏死性淋巴结炎、扁桃体炎”，予“哌拉西林舒巴坦、头孢噻肟钠及地塞米松5 mg/d”治疗1周，体温降至正常，左膝关节肿痛缓解，淋巴结缩小，病情好转出院。
2011年1月开始再次出现左膝关节肿痛，并累及双手近端指间关节、双手掌指关节、双腕、双肘、双肩、右膝、双踝关节，晨僵>1 h，双肘、双膝关节渐伸直受限，无腰背痛、双髋区及足跟痛，无恶心、呕吐、腹泻，入住我科。
检验结果：ESR 68 mm/1h、CRP79.9 mg/L，ANA 1：100颗粒型，RF、AKA、抗CCP抗体、抗ENA多肽、HLA.B27(-)，铁蛋白6 269 ng/nnl。
诊断：为“幼年特发性关节炎(全身型)、继发性骨质疏松症”。
治疗：给予激素联合免疫抑制剂对症治疗，关节肿痛减轻，仍有双膝关节伸直受限，左膝为著，不能自行站立及行走。继续口服“泼尼松20 mg/d、布洛芬、柳氮磺吡啶0.5 g，每日2次、甲氨蝶呤10 mg/周”等药物。
院外规律复诊及进行功能锻炼，关节功能缓慢恢复，可自行行走约50 m。l周前出现右足第l跖趾关节肿痛，仍有双膝、双腕关节肿痛，为求诊治来院。否认家族史，平素饮食清淡。
体格检查：体质量31.4 kg，消瘦体质，慢性病容，颌下触及肿大淋巴结1枚，脾肿大，肋下3指，胸椎呈轻度后凸畸形，腰椎前屈、后伸及侧弯活动可，双侧“4”字试验不能完成，双腕关节肿胀，掌屈、背伸受限，双肘关节伸直略受限，双膝关节骨性膨大，屈曲畸形，伸直受限，双侧浮髌试验(+)，右足第1跖趾关节红肿及压痛(+)。四肢肌力5级，肌张力正常。
实验室检查：ESR 40mm/1 h，CRP 62.08 mg/L，血尿酸537.7 umol/L，24 h尿酸3 771.10 umol/24 h.
双手、双足双源CT：可见多发的绿色痛风结节。
抽取关节腔积液：偏振光显微镜下可见尿酸盐结晶。
腹部+门静脉彩超：肝大，脾大，脾静脉略增宽。血、尿、便常规等正常。
骨髓象：未见明显异常；淋巴结病检：反应性淋巴滤泡增生；肿瘤标志物、骨扫描(-)。
诊断：幼年特发性关节炎(全身型)；痛风性关节炎(急性发作期)。
治疗：给予布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次；泼尼松片15 mg，每日1次；硫酸羟氯喹片0.2 g，每日2次；甲氨蝶呤片10 mg，每周1次；碳酸氢钠片0.5 g，每日3次；别嘌醇片O.1g，每日1次；低嘌呤饮食，1周后双腕、双肘及双膝关节疼痛明显好转，右足第1跖趾关节完全消退，复查实验室检查：ESR 45 mm/1 h、CRP<2.5 mg/L，血尿酸283.4 umol/L。
讨论
患者符合年龄<16岁，病史>6周，有多关节炎，全身淋巴结肿大，肝脾肿大，实验室检查炎性指标、铁蛋白明显升高，已通过骨髓象、全身骨扫描、肿瘤标志物等排除肿瘤、恶性血液系统疾病。根据2001年国际风湿病联盟(IEAR)诊断标准。
诊断为幼年特发性关节炎(全身型)明确。在非甾体类抗炎药、激素联合免疫治疗，关节肿痛明显缓解，功能逐渐恢复，多次化验血尿酸均无升高。
因此之前的关节肿痛不考虑慢性痛风性关节炎。而在治疗过程中出现右足第1跖趾关节红肿疼痛持续不缓解，化验发现尿酸水平升高，抽取关节液偏振光显微镜下可见特异性尿酸结晶，双源CT发现双足及双手多发痛风结节，诊断痛风性关节炎明确。
幼年特发性关节炎全身型(SJIA)合并痛风的案例，国内未见相关报道。国外相关的报道仅有1例15岁患者，患者体型肥胖，考虑痛风发作与肥胖及患儿高嘌呤饮食有关。此例患者发病年龄仅为12岁，该患者并无肥胖、高嘌呤饮食、遗传等常见青少年致病因素。
合并自身免疫性疾病的患者，发现尿酸水平升高，并有原发病不能解释的关节疼痛时，应该考虑合并痛风的可能，SJIA这类自身免疫炎症性疾病患者，长期用免疫抑制剂等细胞毒性药物治疗，这类药物可增加血尿酸浓度，可能免疫因素及药物因素在痛风发病中起到一定作用，值得进一步探讨和关注。该患者给予抑制尿酸合成与促进尿酸排泄等治疗后，关节疼痛缓解明显，血尿酸在1周后降至正常。
本例患者发生痛风性关节炎病因分析：①肥胖与遗传因素：是青少年痛风最常见的危险因素，有研究认为痛风是多基因遗传性疾病，在痛风的病因学研究中，主要遗传性因素包括嘌呤代谢过程中关键酶的缺乏、遗传性肾脏功能障碍和其他遗传代谢病。目前已报道的少年痛风性关节炎大都有家族史咀形体肥胖。该患者并无家族史且形体消瘦，无特殊高嘌呤饮食嗜好。排除了青少年常见痛风常见发病因素。
②免疫因素：SJIA患者单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等吞噬细胞异常活化，参与促炎细胞因子ILl、IL-6、IL-18、TNF-α和促炎S100蛋白等的释放，导致全身多系统炎症，目前研究认为SJIA属于自身炎症性疾病。
近年来有关痛风性关节炎的免疫学发病因素提出促炎细胞因子(IL-1、IL-8、TNF-α)及相关信号通路、补体系统、免疫球蛋白、抗原递呈细胞的活化、中性粒细胞凋亡等已成为以发病机制关键因子。此例患儿痛风性关节炎的发病是可能与SJIA这类自身免疫炎症性疾病释放大量促炎因子有关。
③药物因素，有研究称患者用甲氨蝶呤化疗后，可快速溶解白细胞，增加血尿酸浓度。大剂量应用时，可以和其代谢产物沉积在肾小管而致高尿酸血症肾病。
SJIA患者儿童用药量为10 mg/m2，根据患者的体质量计算甲氨蝶呤片的使用量为每周10 mg，本例患者用药为常规剂量，且在降尿酸治疗过程中，未停用甲氨蝶呤，患者痛风发作原因可能与甲氨蝶呤有关。
