椎管内麻醉致气颅病例分析
1.病例介绍
患者，女，21岁，身高145cm，体重65kg，因“停经38+6周，不规则腹痛、阴道流水90min”急诊入院。诊断：（1）胎膜早破；（2）孕1产0孕38+6周，左枕前位，单活胎；（3）骨盆出口狭窄；（4）妊娠期糖尿病。
产妇要求行剖宫产终止妊娠，拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。术前凝血功能、血常规、心电图未见异常，血糖6.3mmol/L；既往史无特殊，麻醉分级Ⅱ（E）级。患者入室时神志清，因宫缩痛躁动欠配合，行心电监护：心率85次/min、血压115/80mmHg、血氧饱和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）99%、呼吸20次/min。
建立静脉通路，滴林格氏液500ml。产妇左侧卧位，体位摆放欠配合，先后于L2－3、L3－4棘突间隙正路行椎管内穿刺操作，3次均未成功引流到脑脊液，最后于L3－4硬膜外腔置入硬膜外导管，改行硬膜外麻醉。操作完成取平卧位，回抽无血液、脑脊液后，予2%利多卡因3ml试验剂量推注，观察5min后无异常，再每隔5min予0.75%罗哌卡因5ml共2次。
测麻醉平面达T10水平，产妇诉下肢有发热及麻木感，疼痛较入室时明显减轻。考虑存在胎儿宫内窘迫，即开始手术。切皮时产妇无诉疼痛，进入腹腔后有牵拉痛，约10min取出一轻度窒息男婴。1minApgar评分6分，予吸痰清理呼吸道、面罩供氧等对症处理后，5min、10minApgar评分10分。同时，观察产妇时发现呼之不应，对一般刺激无反应，复测血压108/70mmHg、心率80次/min、SpO2 96%、呼吸20次/min、窦性心律。
立即呼叫麻醉科主任到场处理，并予高流量面罩给氧，测末梢血糖6.7mmol/L，观察双侧瞳孔稍大等圆，对光反射存在但不太灵敏，予指压眶上神经刺激及拍肩呼唤均无明显反应，无全身抽搐、呼吸道梗阻，硬膜外导管回抽未见有脑脊液和血液。严密观察病情，持续5min左右患者清醒并发出声音，仍稍显烦躁，诉手术部位疼痛，无诉头痛、头晕，无恶心、呕吐、口角歪斜等症状。
术后即送CT检查：双侧额部、纵裂池、鞍上池可见带状、结节状气体；双侧大脑半球对称，灰白质对比正常，脑实质未见明显局灶性密度异常。脑室系统无明显扩张，中线结构居中，幕下小脑、脑干未见异常。结论：（1）气颅；（2）脑实质CT平扫未见明显异常。即返病房予吸氧、营养神经等对症支持治疗。麻醉后访视患者神清，生命体征、瞳孔情况正常，四肢肌力恢复正常，除了术口疼痛，无其他不适，于第7天出院。
2.讨论
2.1气颅的诊断
气颅在笔者多年麻醉工作中罕见发生。椎管内麻醉操作导致气颅发生的病例很少见，操作导致相关“积气”并发症和教训，文献报道也不多。气颅视颅内积气量而症状不一，典型的临床表现为术中突然诱发头痛、恶心、呕吐或伴有呼吸抑制，甚至意识障碍、抽搐。本病例无典型颅内高压症状，单凭临床表现很难与气颅相联系。常见考虑为全脊麻、局麻药中毒等。本例急查了头颅CT，才发现存在气颅。因此，值得反思和警醒的是，临床中因椎管内麻醉操作发生气颅而出现类似不算严重、不典型的实际病例数可能更多，只是对症处理好转后没有常规去做头颅CT检查，所以文献报道也少，需引起注意。
2.2气颅发生的原因
颅脑是个封闭性腔隙，通常打破其生理屏障才会导致气颅的发生。椎管内麻醉是有创性操作，穿刺不当会把外界的空气带入蛛网膜下腔进而入颅腔。本病例发生的原因很有可能是在患者不太配合的情况下，反复穿刺负压试验和多次引流脑脊液不成功的过程中，致使气体从针管中分次少量进入蛛网膜下腔。
2.3气颅发生的预防
须做好以下几点：（1）椎管内穿刺负压试验时，应用空气试验方法时尽量减少空气的注入，杜绝气颅的人为因素，建议采用玻璃管液体试验方法。（2）穿刺体位摆放尽量取得患者配合，忌随意性，应规范操作，这有利于提高一次性穿刺成功率和患者舒适感，避免因体动穿破，导致正负压差使外界空气进入。（3）当患者配合欠佳或穿刺困难时，忌反复穿刺和粗暴操作，不强求引流到脑脊液做腰硬联合麻醉。宜从简行硬膜外麻醉，或请求其他同事来操作。
2.4气颅的处理
（1）怀疑气颅时，首先是保证呼吸通畅，予面罩吸氧，避免因抽搐引发二次损伤。（2）手术结束第一时间应进行头颅CT检查，明确诊断，避免漏诊误诊。（3）治疗上视颅内积气量，予去枕平卧、吸氧、利尿降颅压、营养神经等对症支持治疗，必要时予高压氧疗。（4）另外，在处置流程上，在出现如本病例这种看似“一过性”不典型气颅症状时，要一边及时处理一边请示汇报，不宜瞒报和选择性上报。把不良事件控制在萌芽阶段，最大限度地减少损害，也对提高医务人员的麻醉安全意识起到警示作用。
