一例阴茎头切除重建术治疗阴茎癌病例分析
阴茎癌是一种发病率较低的男性泌尿生殖系统肿瘤，在亚洲发病率大约为19/10万。阴茎癌主要的治疗手段是早期手术治疗。根据阴茎肿瘤生长的部位、肿瘤的大小和肿瘤的浸润深度，决定具体的手术方案。传统的阴茎癌手术方法包括保留阴茎的手术、阴茎部分切除术和阴茎全部切除术联合会阴部尿道造口术。后两种手术方法的缺陷在于不能保留足够长度的阴茎，不能保留患者的阴茎功能，术后生活质量不满意。本文介绍一种新的治疗阴茎头肿瘤的手术方法，该方法属于阴茎部分切除术的1种。报告如下。
病历资料
患者，男，32岁，因“发现阴茎头新生物5个月”就诊。患者有冶游史。查体见阴茎头菜花状新生物，范围约1.0 cm×1.5 cm，未侵及尿道外口，未超越冠状沟。术前取此新生物活检2次，病理检查结果均示:(阴茎)高分化鳞状细胞癌。患者于2014年1月接受阴茎头切除术联合阴茎头重建术。我们术中于阴茎海绵体头端和阴茎头海绵体之间的间隙，锐钝分离相结合，将阴茎头海绵体完整自阴茎海绵体头端剥离下来，眼科剪锐性离断尿道海绵体，完整切除阴茎头。术中将阴茎海绵体切缘和尿道海绵体切缘送快速病理检查，结果回报:两切缘均未受癌累及。之后剪去过长的包皮，距离阴茎海绵体头端1 cm，用1- 0丝线将包皮上提环形间断缝合将包皮肉膜层缝合于阴茎海绵体体部的Buck’s筋膜上(图1)。取右侧大腿外侧薄皮片，宽度大小符合阴茎海绵体头端宽度，用1- 0丝线将皮片下缘缝合于阴茎包皮切缘上，用4- 0可吸收线将皮片上缘缝合于尿道外口(图2)。至此，用阴茎海绵体头端重建阴茎头。最后，用棉花加压打包，使移植皮片充分固定于重建的阴茎头上(图3)。术后随访患者14个月未复发。
讨论
2009年UICC阴茎癌TNM分期将原发性阴茎肿瘤分为T1-T4四期，T1期为阴茎癌侵犯皮下结缔组织，T2期为阴茎癌侵犯阴茎海绵体或尿道海绵体。分化较好的T1期及以上阴茎癌可接受保留阴茎的手术，而分化较差的T1期或T2期阴茎癌则需要接受阴茎部分切除术。传统的阴茎部分切除术是距离阴茎肿瘤病灶1.0-1.5 cm切除部分阴茎，然后将尿道外口做鱼口状外翻缝合。传统的观念认为距离病灶一定长度，可以保证阴茎切缘未受癌累及，避免肿瘤原位复发。但是，这类手术有一共同的缺点，保留的阴茎长度不足以满足术后性生活的需要。本文介绍的此例阴茎癌患者，阴茎癌病灶位于阴茎头，未侵犯尿道外口，未超越冠状沟。如果此例患者施行传统阴茎部分切除术，虽能保留患者站立排尿的功能，但是不能保留良好的性功能，考虑到这一点，我们根据阴茎头海绵体和阴茎海绵体的解剖特点，以及该患者肿瘤病灶的特点，为其选择了阴茎头切除术联合阴茎头重建术。
阴茎头海绵体与阴茎海绵体头端之间存在解剖间隙，并有白膜间隔，阴茎头的肿瘤不易跨越白膜侵犯阴茎海绵体，且阴茎海绵体头端形似阴茎头。此种术式就是基于这样的解剖理论而产生的。这一术式的优点在于最大限度地保留了阴茎的长度，进而保留了一定的性功能。其次，阴茎头重建并将皮片移植于阴茎海绵体头端，达到了一定的整形效果，使得患者术后阴茎外形较为美观。但是，此种术式也存在缺点。新建的阴茎头和真正的阴茎头相比，因为乏神经分布，无法感受性刺激形成反射弧，进而导致勃起时海绵体硬度不足。移植的皮片虽能存活，但表面可能并不平整，导致阴茎置入阴道后引起性伴侣性交痛。移植的皮片较薄，不能耐受摩擦，皮片易损伤。
本例患者术后随访14个月，未发现原位复发或远处转移，可以说达到了满意的治疗效果。2009年Morelli等报道了17例阴茎头癌患者接受此种手术治疗，平均随访 36 个月，未发现局部复发。2011年O’Kane等报道了25例阴茎头癌患者接受此种手术治疗，仅有1例局部复发(复发率为4%)，二期行阴茎部分切除术。可见，“必须距离肿物1-1.5 cm切除病灶才能达到根治的目的”这一观点受到了挑战。另外，2010年5月1例阿根廷的外科医生Belinky等报道了1例阴茎头切除并使用尿道粘膜作为移植物覆盖阴茎海绵体头端重建阴茎头的案例，这是一种阴茎头重建的新方法。
以上手术方式相比较于阴茎部分切除术虽然有较多的优点，但是在病例的选择上需要严格遵守适应证。肿瘤需局限于阴茎头，未超越冠状沟，且肿瘤未侵犯尿道海绵体，这样才能保证术后不易复发。另外，除我们介绍的此种手术方式，国际上还有文献报道了一些其它切除肿瘤并保留阴茎的手术方式，如局部肿瘤激光切除术、局部肿瘤电灼切除术和Mohs显微描记手术( mohs micrographic surgery，MMS)。其中，以MMS较为受到推崇。MMS是通过彻底检测肿瘤标本外缘来判断肿瘤是否切净，故此手术适用于单一灶性连续性生长的恶性肿瘤。MMS 用于阴茎癌的治疗，较阴茎头切除术而言，保留的阴茎组织更多，保留阴茎的功能也更多，更加符合精准医学的要求。但是MMS术后阴茎癌的复发率与阴茎头切除术后的复发率之间的比较尚缺乏大样本量的对比研究。
总之，阴茎头切除术联合阴茎头重建术是一种治疗阴茎头癌的有效的手术方式，从术后阴茎外形及患者生活质量上来讲，优于传统的阴茎部分切除术。
