一例达芬奇机器人辅助腹膜外腔镜治疗化脓性腰椎间盘...
一例达芬奇机器人辅助腹膜外腔镜治疗化脓性腰椎间盘炎诊疗分析
化脓性腰椎间盘炎是指椎间盘、软骨终板及相邻椎体的感染性病变。手术治疗腰椎间盘炎的方法主要包括前路和后路两种。前路手术的优势包括直视下病灶清创，能够充分清除坏死组织，有效保护腰椎前方大血管等重要结构，同时后柱完整性的保留有利于脊柱术后稳定性。但前路手术的缺点是创伤较大，并发症发生率高。我们既往的经验提示，采用腹膜后腔镜技术治疗腰椎间盘炎能有效减少腰椎前路手术的创伤，提高疗效。在此基础上，2016年2月29日我院完成1例达芬奇机器人辅助腹膜外腔镜技术治疗化脓性腰椎间盘炎，现报道如下。
病例资料
患者，男，78岁。腰痛2个月入院。入院前2个月出现无诱因腰部疼痛，夜间明显，活动后加重。无发热、下肢放射痛等症状。当地医院对症治疗无好转。查体：下腰椎棘突压痛、叩击痛，腰椎前屈、后伸、侧屈活动受限。双下肢肌力、肌张力无异常，直腿抬高试验阴性，Babinski征阴性。患者有5年糖尿病史，口服降糖药治疗。
实验室检查：血常规WBC12.61×109/L，ESR16mm/h，CRP7.75mg/L，T-SPOT试验阴性，肿瘤系列无异常。影像学检查：腰椎正侧位X线片显示L1/2椎间盘破坏，腰椎CT三维重建显示L1/2椎体、椎间盘及周围软组织病变，腰椎MRI平扫+增强考虑L1/2椎体、椎间盘及周围软组织感染性病变（图1）。
治疗过程
手术方法 麻醉方法：气管插管全麻，动脉插管监测动态血压，监测动态CO2分压。体位：右侧卧位，采用头低、足低的Trendelenburg体位。达芬奇机器人放置于患者头侧，中轴对准腹膜后间隙。
手术操作：术前规划工作通道放置位置（图2A）。术野常规消毒铺巾后，首先取腋中线髂棘上约2横指处为A点，作为镜头臂通道，纵向切开皮肤约1.5CM，钝性分离肌层及腰背筋膜，手指钝性分离腹膜后间隙，置入自制气囊，注气1000ml。再取11肋下1横指、距离A点8CM作为机械臂通道（B点），放置8mm机器人专用Trocar。取腋后线距离A点8CM处为C点，同样作为机械臂通道。A点、C点间为D点，作为辅助孔，放置12mmTrocar。将另一12mmTrocar置入A点，缝合皮肤后，充入CO2气体，建立腹膜后气腔。将镜头臂与A点Trocar相连，两个机械臂分别与B点、C点Trocar相连，将镜头与镜头臂妥善固定后，再分别将马里兰钳、单极弯剪与两个机械臂固定，直视下将器械移入手术区（图2B）。
向腹侧钝性推开腹膜，扩大腹膜后腔隙空间。辨认腰大肌，于腰大肌筋膜与腹膜之间用单极弯剪游离，显露输尿管、主动脉等椎体前缘重要结构。C型臂X线机引导腔镜钛夹定位病椎，单极弯剪于腰大肌前缘分离肌肉组织，向后牵开腰大肌暴露病椎。清除椎旁脓液，切开L1/2椎间盘纤维环，清除坏死髓核、骨组织，反复局部冲洗（图2C）。经辅助套管在病灶处放置引流管，退出机械臂。俯卧位，重新消毒铺巾，C型臂X线机引导下经皮椎弓根螺钉系统固定L1、L3椎体（图3）。
术后处理 术后病理检查结果为化脓性炎症，脓液、组织培养阴性。予广谱抗菌素治疗，引流管采用持续负压吸引，术后5d拔除引流管。患者术后1周出院，腰痛明显缓解。出院后建议佩戴胸腰支架、口服抗菌素治疗3个月。
讨论
腔镜技术是微创外科的一个重要分支，但腔镜技术在脊柱外科的应用进展缓慢。1991年Obenchain首先采用经腹腔入路腔镜下行前路L5/S1椎间盘摘除术。McAfee在1998年报道了腹膜后腔镜下椎间盘切除，椎间融合器植入。1999年Olinger报道了腹膜后完全腔镜下腰椎骨折的治疗。一期完成后路行椎弓根螺钉固定，前路腔镜下从腹膜后入路植骨、接骨板固定。我院从2009年开始应用腔镜技术，经腹膜外入路手术治疗腰椎结核。采用一期前路清创植骨+前路/后路内固定的方法，取得良好疗效。
达芬奇机器人以腔镜手术为基础，为手术操作者提供了三维视觉的高清影像，使术者能清晰辨认解剖结构，进行准确操作。由机械臂控制摄像系统，视野稳定，视角更灵活。机械臂及Endo-Wrist的自由度超越了人手活动的极限，可以连续完成精密动作而不易产生疲劳和失误。达芬奇机器人的应用使腔镜手术水平得到迅速提高。
2013年，Lee等首先报道达芬奇机器人经腹腔入路腔镜下行前路L5/S1椎间盘摘除+植骨内固定。腹膜外间隙空间较为狭小，不利于机器臂的展开，国内外开展达芬奇机器人腹膜外入路手术的报道较少。由于本病例为感染性疾病，采用经腹腔入路有引起腹膜炎的风险，更适宜采用腹膜外入路进行清创。我们在顺利完成手术后有以下体会：①腹膜后间隙空间较小，放置B点机械臂Trocar时容易穿破腹膜。在自制气囊扩张腹膜后间隙时注气1000ml，取出气囊后用食指尽可能向前钝性推开腹膜，在示指引导下放置Trocar。②受机械臂的阻挡，辅助孔的位置与病灶距离较远，对镜下脊柱外科手术工具的要求高。③术中无法辨认病灶位置时，可临时放置钛夹，撤出机械臂，用C型臂X线机引导定位，减少软组织分离、损伤。
根据文献检索，目前尚无达芬奇机器人腹膜外入路进行脊柱手术的报道。由于机器人手术费用高，学习曲线长，对于达芬奇机器人在脊柱外科应用的价值还需进一步研究和探讨。
