机器人辅助下咽旁间隙肿瘤切除诊疗分析
达芬奇机器人辅助下手术是一项新兴且具有重大发展潜力的手术技术。自其在本世纪初被发明以来，已被成功应用于动物研究及临床前研究，并于近几年被国外学者越来越多的应用在临床中，且取得了巨大的成功，被认为是克服传统手术和单纯腔镜手术缺点的重大医学发明。其中，达芬奇经口入路机器人手术（TORS）也为美国学者应用并报道。在国内，达芬奇机器人在耳鼻咽喉头颈外科的应用仍非常有限。 我们从2015年开始使用达芬奇机器人，并于2015年8月及2016年10 月2次成功应用达芬奇机器人行TORS手术，术后随访无明显术后并发症，报道如下。
病例1
患者女，59岁，因咽部疼痛不适伴进行性吞咽困难半年于2015年8月14日来浙江省人民医院耳鼻咽喉科就诊，无发热头痛，无恶心呕吐、反酸胃胀、呼吸困难、声音嘶哑等；门诊查体：患者左侧咽后壁隆起，表面黏膜尚光滑，无明显糜烂及出血，视频喉镜及视频鼻内镜下见隆起范围上达左侧咽鼓管口，下达舌骨平面（图1）；CT及MRI检查示：患者左侧咽旁间隙巨大肿物，约6 cm×3 cm大小，考虑良性肿瘤可能性较大（图2）。行数字减影血管造影及局部CT血管造影三维重建检查，发现肿块由颈外动脉分支供血，但与颈部其他大动脉及神经无明显重叠，证实良性富血供肿瘤可能性大（图3）。术前考虑为血管瘤；但因该肿瘤位于咽旁间隙，如按照一般治疗程序，先行使用平阳霉素局部注射保守治疗，有引起肿胀导致呼吸道梗阻可能，因此，决定行全麻下达芬奇机器人辅助下咽旁间隙肿块切除术。
图1 病例1视频喉镜 显示肿块已压迫悬雍垂移位超过中线，引起左侧咽腔狭窄 图2 病例1影像学检查 A：CT检查示左侧咽旁间隙巨大肿物，中心区域密度增高；B：检查示肿物范围上达鼻咽部，下达舌下水平 图3 病例1血管造影检查 A：数字减影血管造影示肿块主要由颈外动脉分支供血，无明显其他侧支循环；B：CT血管造影三维重建提示肿块与颈部大血管无明显重叠
手术方法：全麻后，患者取仰卧位，保护患者唇龈及舌体，调节Davis开口器宽度，暴露左侧咽旁间隙。连接达芬奇机器人，设置好两臂模式，一臂为机器人专用单极电热大弯剪，一臂为机器人专用Maryland 迭代双极电凝钳，另有一臂为单独立体成像内窥镜；同时，助手控制一直头吸引器。沿左侧腭咽弓后缘切开口咽部黏膜，同时注意止血，分离肿块表面包膜及供养动脉并行相应结扎灼烧止血，完整分离出肿块后予以整体切除。最后行切口黏膜缝合术。术毕，患者无明显术中并发症，出血约30 ml，切除物送病理学检查（图4）。术程总时间约180 min，包括达芬奇手术机器人开机及调试时间（约60 min）。咽旁间隙引流管在手术后3 d拔除，共引流出淡血性液体约10 ml。除了因使用Davis开口器引起被压迫舌体短暂性水肿外，未发生其他术后并发症。术后病理报告为：左侧咽旁间隙海绵状血管瘤，符合术前诊断。术后第2天，患者进清洁流质饮食，术后第5天，患者进普食并出院。 其后患者每隔约半个月复查1次，目前已随访1年半，未发生迟发型术后并发症及囊肿复发。
图4 病例1术中、术后情况 A：达芬奇机器人辅助下咽旁间隙肿物完整切除；B：术后切除标本，约 5 cm×3 cm大小
病例2
患者男，41岁，因发现右侧咽旁间隙肿瘤13年于2016年10月5日来浙江省人民医院耳鼻咽喉科就诊。入院前13 年，患者因鼻部不适于当地医院就诊，被诊断为右侧咽旁间隙良性肿瘤，行γ刀治疗，术后恢复可。入院前3年，自觉咽部不适感再次前往当地医院就诊，被诊断为咽旁间隙肿瘤复发，但未行治疗；3 年来，咽部肿物逐渐增大并向上颚部突出，自觉上颚异物感，无发热头痛、恶心呕吐、呼吸困难、伸舌困难、声音嘶哑等。入院前1周，来我院门诊就诊，行颈动脉增强CT血管造影检查，提示：右侧咽旁间隙2枚肿瘤，主要由右侧颈外动脉分支供血（图5）。遂收入院待术。门诊查体：患者右侧软腭处肿胀膨隆，表面黏膜尚光滑，无明显糜烂及出血，视频喉镜及视频鼻内镜下见右鼻咽侧壁隆起明显（图6）。 并行局部细针穿刺细胞检验，提示：涂片可见成堆散在腮腺细胞，偶见淋巴细胞及中性粒细胞，考虑腮腺组织来源的肿瘤细胞（图7）。
图5 病例2颈部增强CT检查示右侧咽旁间隙2枚肿瘤（红色箭头） 图6 病例2视频喉镜示患者右侧软腭处肿胀膨隆，表面黏膜尚光滑，无明显糜烂及出血 图7 病例2细针穿刺细胞活检示涂片可见成堆散在腮腺细胞，偶见淋巴细胞及中性粒细胞，考虑腮腺组织来源的肿瘤细胞
完善各项术前准备后，行全麻下达芬奇机器人辅助下咽旁间隙肿块切除术。具体步骤与病例1 的手术类似，先后完整取出2枚肿瘤组织。术毕，患者无明显术中并发症，出血约50 ml，切除物送病理学检查（图8）。 全部术程总时间约为160 min，包括达芬奇手术机器人开机及调试时间（约60 min）。咽旁间隙引流管在术后3 d拔除，共引流出淡血性液体约50 ml。未发生术后并发症。术后病理报告：（1）较大肿物考虑为“多形性腺瘤”，免疫组化染色结果：CD117（－）、Calponin（＋）、P63（－）、Ki67（＋）、CK7（＋）、CK14（＋）；（2）较小肿物考虑涎腺源性肿瘤，符合多形性腺瘤，肌上皮为主型。 病理报告符合术前诊断。 术后第3天，患者进清洁流质饮食，术后第 6天，患者进普食并出院。其后患者每半个月复查1次，目前已随访半年，未发生迟发型术后并发症及肿瘤复发。
图8 病例2术后切除标本大体观，约6 cm×5 cm大小（此为2个肿瘤中较大者）
讨论
咽旁间隙解剖位置深在，上抵颅底；下达舌骨平面；位于翼内肌、腮腺深部与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。咽旁后间隙较大，内有颈内动、静脉及第Ⅸ-Ⅻ脑神经及颈深上淋巴结，此内容为腮腺床的结构。传统手术入路包括半冠状-耳前-颌下入路、下颌骨外旋入路、上颌-额-颞入路、经面部入路、经上颌骨入路等。以上各传统入路均为开放性手术，术后面颈部会留有伤口瘢痕，且因为入路附近解剖关系复杂，可能会产生各种相关手术并发症。经口腔入路最直接，可能的并发症最少，但由于相对视野狭小，直视下操作空间有限，也使手术面临着术中肿瘤破裂、种植，损伤重要血管神经的危险。近年来，外科手术机器人系统为微创治疗咽旁间隙肿瘤提供了可行方案。其中，TORS已被成功应用于治疗咽旁间隙的肿瘤。
2005年，美国的科研小组开始尝试TORS技术：Hockstein等应用达芬奇机器人在尸体标本上进行了6种咽喉手术，包括双侧声带部分切除术，会厌及甲状舌骨部分切除术，舌体部分切除术等；同时，Weinstein等又对狗进行了经口的声门上喉部分切除术。对于之后的达芬奇机器人系统改进及手术技巧的提高贡献巨大。2007年，O′Malley等将TORS技术应用于咽旁间隙肿瘤，他们为1例咽旁颞下区的巨大囊肿患者进行了TORS手术，术后患者未发生嘴唇、牙龈、牙齿及咽后壁等损伤，无术后迟发型出血及其他术后严重并发症，术后疼痛控制良好，患者在麻醉清醒后即能饮用净水，1周后可进普食，术后病理报告为良性囊肿。 虽然手术成功，但O′Malley 等认为，由于当时的达芬奇机器人的机械臂缺少微钻系统，且在颈动脉水旁间隙的边界清楚的良性病变，而对于侵袭范围比较大，甚至有骨质破坏或转移的恶性肿瘤不适宜单独使用。2015年，有学者报道了8例TORS手术，其均为病变累及前联合的声门型喉癌，术后平均随访时间40个月，所有患者均手术成功且无需辅助气管切开，无拔管困难，无局部复发等。2016年，Granell等报道了完全使用达芬奇机器人行咽旁间隙血管瘤切除的1例患者，证实了对于咽旁间隙肿瘤选择性使用TORS手术，创伤更小，与传统手术相比有一定的优势。
我们使用达芬奇系统进行TORS手术总结如下：（1）患者端机器人系统具有4个固定于可移动基座的机械臂，机械臂尖端通过独特的机械设计实现6种自由度，可以通过活动器械本身提供第7种自由度（如切割或抓持）。 可以说，这个机械臂是达芬奇手术系统的具体执行者，其多自由度和稳定的特性是手术能够顺利完成的必要条件。相比人体关节的扭动和活动的受限程度，其机械臂可以任意角度转动，更比原有的鼻内镜下单杆手术器械灵活方便。另外，操作机器人手术时，术者是坐着操作，可以适时调整坐姿和手臂姿势，不像操作内镜手术时需要一动不动，易产生手臂抖动。（2）3D立体视觉保证了术野宽敞、明亮、清晰。传统的 2D术野被1080P分辨率加立体3D视觉代替，主刀医师视野的绝大部分集中在手术区域，能有效屏蔽其他图像对手术的干扰。且因为主刀有3D视觉，可以立体地发现平面视觉难以发现的出血部位并进行有效的止血。（3）患者创伤小，恢复快，甚至能一次同时完成数个手术。 就耳鼻咽喉头颈外科而言，传统的咽旁间隙手术需要辅助切口，但是TORS能将大部分的良性肿物顺利切除，减轻了患者的痛苦，降低了手术并发症的可能，有利于患者顺利恢复。如本文的病例2，在一次手术中单纯使用口腔径路同时顺利切除2枚巨大咽旁间隙肿瘤，在传统手术方式是难以达成的。
达芬奇手术系统还存着一定的不足：首先，达芬奇机器人的机械臂缺少触觉反馈系统，这意味这外科医生靠手感来体会切割组织的软硬程度会不如传统手术准确，虽然通过3D成像系统能弥补这方面的部分不足，但相信今后随着机器人系统的发展，会有更精密和准确的力反馈系统应用在机械臂上；其次，达芬奇机器人的机械臂过于庞大，且暂时缺少微钻系统，限制了其应用于鼻部的细小腔道及耳部、颞骨的部分手术；再次，不论国际还是国内，目前达芬奇系统更多地被使用在胸腹部或泌尿系统，相对而言，头颈部的解剖更为复杂，区域内的重要血管及组织相对更集中，这些客观原因造成了达芬奇机器人TORS在头颈部的手术风险相对较高，对于耳鼻咽喉头颈外科医生提出了更高的要求，且就口咽部的手术而言，单纯经口入路手术，由于颈动脉水平以下的解剖结构暴露不够充分，对于疾病累及该部位的手术，TORS还是有一定的风险性；最后，由于技术垄断等原因，达芬奇手术的手术费用相对昂贵，因此将其广泛使用到常规手术上还不现实。经我们了解，目前国内也有公司和医学院校在共同合作，希望能开发出属于中国人自己的机器人系统，相信将来这一技术能以更合理的价格应用到医学领域，为患者带来福利。
