一例3D胸腔镜肺叶切除术心包周围组织电刀操作诱发...
一例3D胸腔镜肺叶切除术心包周围组织电刀操作诱发室颤病例报告
患者，男性，61岁，身高178 cm，体重78 kg，诊断为左肺癌，拟在全身麻醉下行左肺上叶切除术和纵膈淋巴结清扫术。2型糖尿病史3年，口服拜糖苹降糖治疗，血糖控制情况尚可。实验室各项检查指标均在正常范围内，心电图未见异常，超声心动图示左室射血分数65%，主动脉轻度增宽。肺功能检查示轻度限制性通气障碍。
入室后开放外周静脉通路，有创动脉压145/82 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、HR75次/min、脉搏血氧饱和度95%。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚1.8 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg，行37号右双腔支管气管插管，纤维支气管镜确认气管导管位置。术中患者右侧卧位，单肺通气模式为容量控制模式，潮气量300 ml、通气频率14次/min、PEEP 5 mmHg、气道峰压<25 cmH2O（1 mmH2O＝0.098 kPa）。麻醉维持：靶控输注丙泊酚2.5 μg/ml（效应室浓度）和瑞芬太尼3.0 ng/ml（效应室浓度），Minto药理模型，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05 mg/kg。术中维持BIS值40～60。
在清扫主动脉弓下淋巴结过程中（手术开始约30 min），出现一过性心动过速">室上性心动过速，持续时间约10 s，HR 120～130次/min，按压颈动脉窦后HR减慢不明显。加快输液，增加呼吸频率及追加舒芬太尼后，HR有所下降但仍偏快，心电监测示窦性心动过速，考虑与迷走神经被切断有关。间断静脉注射艾司洛尔20～40 mg，HR约90次/min。
左肺上叶切除后，术者游离心包脂肪垫及胸腺组织以包绕肺动脉及支气管残端，在心包周围组织使用Force FX-8C单极高频电刀（Medtronic公司，美国）切割和电凝（功率40 MHz）过程中，心电图示：窦性心律突然转变为宽大畸形的QRS波，有创动脉压无法测出，脉搏消失，提示发生室颤。立即通知外科医生停止操作，改行双肺通气，静脉注射利多卡因80 mg，以双相200 J电能非同步除颤2次后恢复窦性心律（HR 90～100次/min）。动脉血气示：pH值7.26、PaCO2 56 mmHg、BE －3.0 mmol/L、乳酸2.4 mmol/L和SaO2 100%，静脉输注胺碘酮0.5 mg/min。术者使用原有功率的电刀继续操作至手术结束，此过程中心电图未见明显异常。术毕患者转ICU观察，术后3 d拔除气管导管转回普通病房，术后4 d拔除胸腔引流管，术后8 d康复出院。
讨论
通过万方、中国知网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase等数据库回顾上腹部及胸部非心脏手术围手术期并发室颤的文献报道。共检索出7篇围术期并发室颤的个案报告，7例电除颤后均成功复苏，除1例取消手术外，余6例继续手术且无神经并发症发生。5例考虑室颤发生与电刀操作刺激及手术操作有关，见表1。
表1 胸科非心脏手术患者围术期并发室颤的文献回顾
现代外科是电刀外科的时代，通过高频电流达到对组织进行切割和凝固的目的，但电刀使用不当会带来严重的并发症。肺叶切除术由于临近心脏、大血管等重要器官，易诱发心律失常。胸科手术中常见心律失常有房颤、房扑、室上速，而室颤较为罕见。在特定条件下，正常心脏可能出现快速性心律失常，如束支折返可由早期配对的早搏冲动诱发，由于两侧束支间的不应期不同，或者一侧束支与心室肌的不应期不同，产生室性心动过速。在特定的时间（如T波升支紧接顶峰处的易损期）心室受到强烈刺激时，导致多发功能性折返环异常，可使正常心脏发生室颤。本例患者在3D胸腔镜肺叶切除术中突发室颤，与心包止血和心包脂肪垫分离时电刀电流刺激有关。
心包周围组织进行电刀操作时应注意：尽可能使用小功率操作；短暂、间断地使用电刀；可考虑选用双极电刀；若常规功率下无法满足外科需求，应首先检查电刀机设备，及清除电极上的组织焦痂，而不应盲目增大电刀功率。
综合本病例情况及文献回顾，在临近心脏部位进行电刀操作过程中，应注意电刀的使用，加强心电监测，及时发现处理严重心律失常。术者和麻醉医生应及时沟通，随时做好复苏准备。
