应用3D打印技术修复重建下颌骨骨化纤维瘤切除术后缺...
应用3D打印技术修复重建下颌骨骨化纤维瘤切除术后缺损病例报告
骨化纤维瘤是发生在颌面骨的一种良性骨纤维性病变，多见于青年人，以下颌骨多见。本文报道1例下颌骨骨化纤维瘤切除术后缺损应用3D打印技术修复重建的病例。
1. 病例资料
患者男，18岁，9年前行右侧下颌支肿物切除术，术后病理回报“青少年骨化纤维瘤”，近年来自觉面部再次膨隆，并逐渐加重，于2017-08-08来中国医科大学附属口腔医院口腔颌面外科门诊就诊，拍摄上下颌骨3D -CT发现下颌支肿物，门诊以“右下颌骨肿物”为诊断收入院。
入院时专科检查：患者面型不对称，开口度及开口型正常，咬合关系良好；右侧下颌角区膨隆，范围3.0 cm×2.5 cm，质硬，无活动度，无触痛，下唇无麻木感。曲面断层片示：右侧下颌角区至右侧下颌支乙状切迹下方可见一异常高密度团块影，团块中心密度不均匀，病变边缘光滑，周缘可见低密度条带影包绕（图1）。上下颌骨3D-CT示：右侧下颌支外缘见骨样突起，邻近骨髓腔密度增高，膨胀，边界清楚，无硬化边，无骨膜反应，周围软组织未见明显肿胀（图2）。胸片示：心肺未见明显异常。心电图示：窦性心律，正常心电图范围。血常规、电解质、血生化检查也均未见异常。将患者术前上下颌骨3D -CT的DICOM格式数据输入ProPlan2.0软件进行术前肿物切除范围的设计（图3），同时将髂骨3D -CT的DICOM格式数据输入ProPlan2.0软件设计修复方式，然后通过3D打印技术按照设计方案，打印出下颌骨以及肿物切除后进行髂骨修复重建后的模型（图4）。
图1 术前曲面断层片
图2 术前上下颌骨3D-CT
图3 术前设计肿物切除范围及修复方法
图4 3D打印下颌骨模型以及截骨范围
经患者及家属签署手术同意书，于2017-08-10全麻下行“右下颌骨肿物切除术，右侧髂骨游离移植修复术”。术中可见病变累及整个右侧下颌骨升支，上至下颌骨乙状切迹，下至下颌角，前方平下颌支前缘，肿物偏向下颌骨升支外侧；按术前设计进行截骨及修复重建，保留髁状突，由于牙槽神经血管束穿过肿物，因此切断并结扎下牙槽神经血管束。术后给予相应的抗炎、消肿及补液治疗，颌间牵引。术后病理检查：大体可见肿物大小6.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，质坚硬；光镜下可见增生变性的纤维结缔组织中有多量形状不一、大小不等的骨小梁样组织（图5）。结合X线片，符合骨化纤维瘤的诊断。
图5 术后组织病理学图片（光镜，× 400）
术后半个月，患者面部消肿后，面型及咬合关系恢复良好，与术前面型及咬合关系对比，基本达到一致（图6）。
图6 手术前后的面像及像。a 面像；b牙合像
2. 讨论
骨化纤维瘤是一种边界清楚、由富含细胞的纤维组织和表现多样的矿化组织构成的病变，1927年由Montgamery首先报道并命名。2015年WHO分类中将“青少年小梁状骨化纤维瘤”和“青少年沙瘤样骨化纤维瘤”作为骨化纤维瘤的两种组织学变异型。本文报道病例第一次术后病理回报为“青少年骨化纤维瘤”。青少年骨化纤维瘤是骨化纤维瘤的一种变异型，主要发生于青少年患者的头面部骨骼，可导致严重畸形和功能缺陷。
据文献报道，38.5%的青少年骨化纤维瘤病例会出现颌骨肿胀伴疼痛，并可有短期快速生长史；术后复发率可达30%～58%。因此临床医生对青少年骨化纤维瘤的及早诊断、合理治疗以及密切随访对该患者预后的生存质量影响重大。目前对青少年骨化纤维瘤治疗方式的选择尚未达成共识，临床上可分为保守治疗和积极治疗。
由于青少年骨化纤维瘤具有侵袭性生长的特征及较高的复发率，有学者提倡手术切除，切除范围应在保留周围重要结构的前提下尽可能完全切除病变组织，也有学者认为保守治疗有利于年轻患者的生长发育、外貌以及咀嚼和神经功能等方面的保存。其中保守治疗主要包括刮治术、部分切除术等，当出现明显的侵袭性生长迹象（如快速生长、骨皮质变薄或穿孔、牙齿移位或牙根吸收、多次复发）时则应采取完全切除。本病例中的患者第一次手术考虑到患者年龄小，仅采取了肿物摘除术，未扩大切除骨组织，术后病理回报为青少年骨化纤维瘤，建议定期复查。术后患者未定期复查，9年后由于面部膨隆加重影响美观来诊，拍摄上下颌骨3D-CT发现第一次手术部位再次发现肿物。
本次手术考虑到由于术后复发，肿物侵袭范围较大，导致下颌升支部的骨皮质穿孔，因此治疗采取完全切除术，然后行下颌骨缺损修复重建。近年来，3D打印技术的出现开创了医学领域的新世界，尤其应用在硬组织缺损修复重建中，直接或间接提高了手术精度，也满足了个性化要求。将3D打印技术运用于口腔颌面外科，可使颌面部的手术精度及修复重建效果得到大大的提高。其中在不同类型牙颌面畸形中通过设计手术方案，采用3D打印技术制作头颅模型模拟截骨，提高了手术效果，达到了功能与形态的统一。
本病例中运用3D打印技术进行下颌骨缺损的修复重建，也为3D打印技术在颌面骨缺损的修复重建中提供了一定的参考及经验。通过3D打印技术制作实物模型，术前设计截骨范围，测量修复重建所需植骨长度及塑形模式，然后按照修复重建后的模型进行术前预弯成型钛板，设计固定位置。通过运用3D打印技术，使得手术时间减少，降低了手术风险，同时提高了修复重建的精确性，术后获得了良好的面型及咬合关系。
