一例喉癌根治术后患者胸腔镜下右肺肿瘤切除麻醉处理
喉癌是呼吸道常见的恶性肿瘤，目前中晚期喉癌常用治疗方法仍为全喉切除术，然而在喉癌根治术后又需要插入双腔气管导管进行麻醉的患者未见报道。术后喉腔及颈部解剖结构的改变对我们如何选择安全有效的麻醉方法意义重大。我院收治1例喉癌根治术后需在胸腔镜下行右肺肿瘤切除的患者，总结其麻醉处理过程，报道如下。
1.病例资料
患者，男，71岁，体重65kg。因“体检发现双肺结节20d”入院。查体：T36.5℃，R18次/min，P80次/min，BP 130/70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），SpO297%。咽部无充血，气管居中，发音功能良好。双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。
辅助检查：血液系统检查未见异常。肝胆胰脾肾B超未见明显病变。耳鼻喉科会诊，喉镜检查提示：未见悬雍垂，咽喉部及声门入口处呈术后瘢痕样改变。喉部CT示：①双侧声带表面稍显凸凹不平；②双侧下鼻甲肥大，鼻中隔左偏。
肺部增强CT示：①双肺多发结节，片状致密影；②双肺少许陈旧病灶，右上肺叶肺大泡。颅脑CT示：未见明显病变。
血气分析示：pH7.38，PaO2 39 mmHg，PaCO2 86 mmHg，HCO－3 23mmol/L，BE2mmol/L。既往史：10年前于外院行喉癌根治术（具体不详）。拟行胸腔镜下右肺肿瘤切除术。
麻醉经过：入室监护，开放上肢静脉。术中连续进行ECG、SpO2、ETCO2、BP、尿量监测，并给予有创动脉压（IBP）、中心静脉压（CVP）监测。患者清醒，于表面麻醉下行纤维支气管镜检查，可清楚看见气管入口为术后改变，呈闭锁白色团状，未见悬雍垂，声带，气管开口下端无狭窄。遂行静脉诱导：依托咪酯12mg，舒芬太尼40μg，罗库溴铵50mg，面罩通气通畅，气道压力不高。可视喉镜引导下插入37Fr左侧双腔气管导管，第一次尝试滑入食道；第二次尝试因喉癌术后口腔内解剖结构改变，不能在可视喉镜下清楚分辨气管入口。
遂按压胸廓，见气泡冒出处确认为气管入口，再次行气管内插管，气管导管仍然滑入食道。考虑导管过粗导致，更换35Fr左侧双腔气管导管，请示上级医师并由其亲自插管，仍滑入食道。后与胸外科医生协商后，确认单腔管可以满足手术需要，改行纤维支气管镜引导下插入内径号（ID）7.0＃的单腔气管导管，一次成功，接麻醉机控制呼吸。
术中麻醉采用七氟烷持续吸入，瑞芬太尼静脉持续泵入，根据生命体征调节麻醉深度，罗库溴铵按0.15mg/kg单次静脉推注维持。术中根据手术操作的需要，间断性暂停机控呼吸。保证血流动力学稳定及气道通畅，并根据各项监测补液维持电解质平衡，维持ETCO235－39mmHg之间，气道压20cmH2O以下。
手术顺利，患者生命体征平稳，历时2.5h，术毕清醒拔管，接镇痛泵安返病房。预后：术后给予抗炎化痰，对症支持治疗，该患者14d后痊愈出院。
2.讨论
2.1 疾病特点
根治性喉部分切除术在喉癌患者中已经得到了广泛应用，术后残喉的修复与重建技术也迅速发展，残喉的修复没有固定的模式，患者喉腔在术后具体恢复到何种状态也情况各异。由于喉切除术破坏了喉和颈部的解剖结构和生理功能，术后喉腔内往往出现大量瘢痕增生及肉芽生长，且颈部解剖结构受到不同程度的损伤。有研究发现：喉部分切除术后喉腔狭窄部位有声门上、声门、声门下区全喉腔狭窄，判断喉腔是否狭窄是何种分型就需在术前行喉镜或者喉部CT检查。不同区域的狭窄及程度决定了麻醉方法的选择。
本例患者术前喉部CT可见双侧声带，在麻醉诱导前经纤维支气管镜检查，喉部解剖结构尚清晰，但已呈术后改变，且肉眼未见声带，考虑为长期慢性喉炎导致声带旁组织覆盖所致。这对于需要在全麻下进行手术治疗的患者来说，麻醉前的气道评估和麻醉方式的选择极为重要。
2.2 麻醉处理
关键在于围术期如何维持呼吸道通畅，确保有效通气量，改善缺氧，防止CO2潴留。该患者高龄，罹患肺部疾病，手术拟置入双腔气管导管。如果采用清醒插管，表面麻醉无法做到很完善，在诱导插管期间，该操作可引起机体强烈的应激反应，故而选择常规快速诱导插管。对于此类患者，若麻醉诱导气管插管时保持患者清醒，保留自主呼吸可提高麻醉的安全性，但是患者主观感受强烈，气管插管等刺激会引起机体产生相应的应激反应，血液中的儿茶酚胺等激素分泌增加，伴随着心率增快、血压升高等变化。
另外，常规快速诱导插管也要注意可能因肌肉松弛而不能支撑，致气道梗阻加重，甚至完全梗阻，导致缺氧，心跳骤停等危急情况发生。
2.3 本例患者麻醉处理经验
①谨防插管困难引起严重后果，尽量保留自主呼吸和充分完善表麻，以提高麻醉的安全性。②气管导管宜选择质软、口径小的导管，操作应轻柔，以免加重气道的损伤。③最好用双腔管，使病肺与健肺隔开，能避免分泌物以及血液流向健肺，维持呼吸道通畅。若插入双腔管困难，可考虑改行单腔气管插管，以确保安全。④要及时、反复进行吸引，清除呼吸道分泌物和血液，维持呼吸道通畅。⑤手术医生和麻醉医生密切配合。⑥术后给予完善的镇痛，如自控镇痛等，可减少患者焦虑，具有减少痛苦、降低应激、防止组织氧耗增加、减少术后并发症、提高预后水平、促机体恢复等作用。
综上所述，对于患有喉部疾病或者曾经因喉部疾病行气管插管全麻的患者，术前必须进行充分的气道评估：①麻醉前除CT外，应接受耳鼻喉科间接喉镜检查，评价其呼吸状态下局部结构和功能的改变；②直视下盲探理论上不是最佳方法，理应由纤维支气管镜引导下插管；如果双腔管置入有困难，支气管阻塞器也是实施单肺通气的选择之一。
总之，确保呼吸道通畅，积极改善氧供、减少机体氧耗，在保留自主呼吸的麻醉方式下行气管插管是相对安全的。在这个原则下实施全身麻醉，会收到良好的效果。
