青少年女性中枢性闭经门诊病案分析-1
一、门诊病历摘要
患者，女，19岁，未婚。因“月经稀发3年半，闭经8月”至我院妇科内分泌专科就诊。
现病史：3年半前患者16岁初潮后，月经不规则来潮，周期2-6个月不等，经期1-2天，量少，无痛经，否认性生活。3年前因停经5月余，无畏寒发热，无腹胀腹痛，至我院就诊，查超声提示“子宫三径线之和8.5cm，内膜0.36，双侧卵巢正常大，内均见多个小暗区”，诊断“继发性闭经？”，予雌孕激素序贯治疗三个周期。患者及家属未完全按医嘱用药调经，并自行加用中药治疗。第一个周期用药结束1周内月经来潮，经量可；第二次结束用药半月月经来潮，第三次则停药后1月方来月经，后两次经量均少，仅1片护垫量，未能湿透。患者自行停药，月经周期2-4个月不等，经量少同前，数月后再次我院复诊，查超声“子宫体积偏小，右侧卵巢10余卵泡”，诊治同前，建议继续雌孕激素序贯治疗，患者及家属拒绝。近1年患者因“月经不调”辗转多家医院就诊，先至上海瑞金医院，查生殖激素：FSH4.23 IU/L，LH 2.21 IU/L，E2 26 pg/mL，P 0.16 ng/mL，具体诊断不详，未予特殊药物治疗；后间隔数月至浙江大学附属第二医院就诊，复查生殖激素：FSH 0.5 IU/L，LH < 0.3 IU/L，E2 < 43 pmol/L，AMH 8.48 pmol/L，具体诊治不详，未予特殊用药。现已闭经8月，无畏寒发热，无腹胀腹痛不适，再次我院就诊。
既往史：否认重大疾病及手术外伤史。
月经史：初潮年龄16岁，周期2-6个月不等，经期1-2天，末次月经2017年7月。
体格检查：身高156cm，体重47kg，BMI 19.3；四肢匀称，正常面容，无多毛痤疮，甲状腺无肿大，颈项无颈蹼，双乳对称，发育欠佳，可见乳头及乳晕，乳房大小超过乳晕，与乳晕分界欠清。
妇科检查：未婚无性生活，仅视诊：外阴阴毛稀疏，外阴皮肤无色素沉着或减退，阴道口可见。
辅助检查：浙二医院生殖激素：FSH 0.5 IU/L，LH < 0.3 IU/L，E2 < 43 pmol/L，AMH 8.48 pmol/L。我院超声：子宫体积偏小，右侧卵巢10余卵泡。
初步诊断：继发性闭经
二、上级医师补充问诊及处理
1.生长发育情况：1）患者为36周剖宫产分娩，出生体重3750g，出生评分正常。其母否认妊娠期糖尿病、高血压等妊娠合并症。其母述患者身高、智力发育自幼儿园阶段开始均略落后同龄平均水平。2）高一（16岁月经初潮）时身高155cm，体重50kg左右，曾两个月内减重15kg，存在节食及过量运动情况，此后出现停经近半年。遂开始加强营养，第一次我院就诊时身高156cm，体重47kg。
2.其他重要辅助资料：
1）家族史：否认直系亲属发育异常、畸形病史；
2）染色体检查结果未见；
3）骨龄：18周岁测骨龄为16岁；
4）甲状腺功能检查：FT3 2.74 pmol/L，FT4 12.02 pmol/L，TSH 0.95 mIU/L；
5)胰岛素功能检查：OGTT试验：空腹血糖3.82 mmol/L；餐后2小时血糖4.76 mmol/L。空腹胰岛素51.6 pmol/L，餐后2小时胰岛素118.87 pmol/L；
6）肾上腺功能检查：血皮质醇0am-8am-4pm：161.83 - 394.34 - 175.46 nmol/L；ACTH 0am-8am-4pm：12.9 - 26.1 - 15.8 pg/mL。
7）垂体检查：垂体增强MR：垂体右侧局部信号稍欠均匀。
8）LHRH激发试验(阳性)：FSH 1.45 (0min) - 1.98 (30min) - 4.06 (60 min) - 6.62 (90 min) - 9.65 (120 min) - 10.38 (150 min) - 10.28 (180 min) IU/L; LH <0.07 (0min) - <0.07 (30min) - 1.4 (60 min) - 2.52 (90 min) - 2.87 (120 min) - 2.71 (150 min) - 2.58 (180 min) IU/L。
3.修正诊断：下丘脑性闭经
4.诊疗意见：1）雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（1/10mg），1片口服每日1次，28片一个周期，停药撤退出血第5天重复用药周期；2）健康饮食，均衡营养；3）2个月复诊，遵医嘱定期复诊；4）出现异常阴道流血、腹痛不适随诊。
三、随访复诊情况
1.治疗开始2个月第一次随访（服药2个周期）：
患者服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（1/10mg）后月经为5/23-28天，量中。月经第3天查生殖激素：LH < 0.0 IU/L,FSH 0.517 IU/L,E2 75.21 pmol/L。用药第二个周期经量少，点滴状，予改服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（2/10mg）。嘱3个月复诊。
2.治疗开始5个月第二次随访（加大剂量3个周期）：
月经基本规则，量中。随访前最后一次经期延长至14天。查生殖激素：LH < 0.1 IU/L,FSH 0.131 IU/L,E2 123.5 pmol/L。医嘱继续雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（2/10mg）。嘱3个月复诊。
3.治疗开始8个月第三次随访（同前用药3个周期）：
本次随访周期内，第一个月出现经间期出血；第二个月经量明显增多，伴血块；第三个月出现经期延长至10天，周期23-28天，未查性激素。考虑患者卵巢功能少许恢复可能，自身周期和人工周期不匹配引起异常子宫出血可能。予改用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（1/10mg），月经第12天起服用灰片1片/日*14天共2周期。嘱月经周期小于21天及大于2月未来，或10天不净，或停药后10天月经未来潮及时就诊。
4.治疗开始10个月第四次随访（后半周期+减量2个周期）：
本次随访周期内，月经周期正常，经量进行性减少。故再次改为雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（2/10mg）全周期用药。
5.治疗开始11个月第五次随访（加量全周期1个周期）：
周期正常，月经量中，5天净。复查生殖激素：LH < 0.1 IU/L，FSH 0.247 IU/L，E2 196.5 pmol/L。近1年来体重增加8kg，现55kg。
6.治疗开始13个月第六次随访（同前用药2个周期）：
周期正常，出现一次经期延长至10天，量略少，经间期有出血，量少，5天净。复查生殖激素：LH < 0.01 IU/L，FSH 0.187 IU/L，E2 187.7 pmol/L。嘱暂停砖红片，月经第10天开始，仅服用淡黄片1片/日*14天。
7.治疗开始17个月第七次随访（后半周期淡黄片4个周期）：
月经规则，周期24-28天，经期3-5天，经量中，继续原方案用药。
8.治疗开始19个月第八次随访（后半周期淡黄片2个周期）：
复查生殖激素：LH 0.212 IU/L，FSH 0.313 IU/L，E2 < 18.35 pmol/L。因患者雌激素明显减少，故改月经第1天起砖红片1片/日*10天，接淡黄片1片/日*14天。
9.治疗开始21个月第九次随访（红黄片24天序贯2个周期）：
改如上方案后，患者月经周期24天，经期4天，自诉量较前略减少。继续维持治疗。
10.治疗开始29个月第十次随访（同前方案8个周期）：
复查生殖激素：LH 6.73 IU/L，FSH 4.75 IU/L，E2 200.6 pmol/L。妇科超声提示“子宫略偏小，大小3.9*4.0*2.3cm，内膜0.26（双层），双卵巢正常大，内可见多个细小暗区。双卵巢多囊改变”。查体：双乳对对称，乳头突起，乳晕回缩与乳房分界清，乳房较前隆起明显。嘱暂停药物，如有月经异常就诊。
