女性反复肉眼血尿伴尿痛病例分析-1
1.病例资料
患者，女，45岁，因反复肉眼血尿伴尿痛5个月余入院。5个月余前无明显诱因下突发肉眼血尿伴排尿疼痛，同时有尿频、尿急，可见碎片状血块，无腹痛腹胀，无畏寒发热，无腰酸腰痛，无恶心呕吐。上述症状反复发作。2周前因症状复发，尿常规示白细胞大于50/HP，红细胞满视野。增强CTU检查发现膀胱占位。体检：腹部见陈旧瘢痕。腹软，无压触痛。
影像表现：CT平扫（图1）可见膀胱顶壁类圆形结节样影，突入膀胱腔内，大小约32mm×38mm，边界光滑，CT值约36HU。CT增强动脉期（图2）可见病变轻度强化，CT值约49HU。CT增强静脉期（图3）可见病变持续强化，CT值约62HU。MRI平扫可见膀胱顶壁明显增厚，并见结节状突向腔内的肿块影，大小约26mm×48mm×23mm，T1WI上（图4）呈等信号伴斑点状高信号，T2WI上（图5，6）呈低信号伴斑点状高信号，信号不均匀，边缘不光滑；MRI增强（图7）示病变不均匀强化，周围脂肪间隙欠清晰。
图1CT平扫横断面可见位于膀胱前壁、凸向腔内的类圆形肿块，与肌肉相比呈略低密度，边界清晰；图2CT增强动脉期可见病灶轻度强化，强化尚均匀；图3CT增强静脉期见病灶持续强化，强化尚均匀；图4MRI平扫横断面T1WI见位于膀胱前壁、凸向腔内的类圆形肿块，与肌肉相比大部分区域呈略高信号，其左前方和后方见小条状高信号；图5MRI平扫横断面T2WI见病变大部分呈低信号，左前方和后方见多发小囊状高信号；图6MRI平扫矢状位T2WI示位于膀胱顶壁、凸向腔内的类圆形肿块，病变大部分呈低信号，边缘见多发小囊状高信号；图7MRI增强矢状位显示病变强化不均匀，内见多发小囊状未强化的区域
手术记录：经尿道膀胱三角区黏膜电切术加膀胱部分切除术，膀胱颈口稍显抬高，见膀胱三角区黏膜呈绒毛样，有粟粒样增生，膀胱顶壁前壁处有大小约3 cm球状肿块，表面黏膜局部有滤泡样增生，基底宽。肿块处膀胱壁与腹膜粘连明显。打开膀胱，见膀胱顶部和底部交界处有3.5 cm×3.0 cm广基新生物，膀胱侧壁未见明显异常。病理结果：（膀胱壁）膀胱壁肌层内子宫内膜异位症（图8）。免疫组化：ER（+），PR（+）、CD10（+），Vimentin（+）。
图8 HE染色。a）放大倍数×100；b）×200。见成簇的子宫内膜腺体及不等的内膜间质，并有含铁血黄素沉积，周围见膀胱平滑肌层
2.讨论
子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是育龄期妇女的常见病，指子宫内膜腺体和间质出现在子宫外，发病率约10%～20%，是导致盆腔慢性疼痛的最常见原因。典型的受累部位为卵巢、子宫韧带、腹膜、直肠阴道隔和膀胱。也可出现在盆腔外的其他位置，包括会阴、肝脏、胰腺、肺，甚至中枢神经系统。EMS出现在腹部而不是生殖器官者称为生殖器外子宫内膜异位症，可分为盆腔内子宫内膜异位和盆腔外子宫内膜异位症。最常见的子宫内膜植入生殖器外盆腔结构为子宫骶韧带（70%）、阴道（14%）、直肠（10%）、直肠阴道隔或膀胱（6%）。
EMS很少累及泌尿道，其中肾脏和尿道的子宫内膜异位症极罕见，但膀胱是泌尿道最常见的受累部位，占其中的84%，输尿管占15%。膀胱子宫内膜异位（bladder endometriosis）其发生率为所有子宫内膜异位症的1%～15%。EMS可存在几种形式：卵巢囊性子宫内膜异位的肿块、浅表的子宫内膜异位症、子宫内膜沉着物或种植物进入腹膜深度超过5mm的深部浸润性子宫内膜异位症。膀胱EMS是深部浸润性。膀胱植入物典型的发生部位是膀胱子宫陷窝，膀胱后壁是最常累及的部位（90%），50%的膀胱子宫内膜异位症患者有妇科手术病史。这些肿块可通过肌肉生长入黏膜下层并突入膀胱腔内。不常见的是EMS可通过黏膜层形成息肉样肿块。EMS的融合区域能在膀胱和子宫间发生，使膀胱子宫陷窝消失。同样可发生小的、表浅的、浆膜植入物。大部分子宫内膜异位的病变位于膀胱三角区上方的膀胱后壁或膀胱顶。
关于膀胱EMS的发病机制尚有争论，主要有3种理论：（1）子宫内膜反流的种植所致，为被最广泛接受的理论，认为膀胱子宫内膜异位症是由于逆行性月经所致，可种植在膀胱浆膜的表面。子宫内膜向远处的扩展同样可发生在剖腹产等手术；（2）膀胱子宫/膀胱阴道隔的苗勒管遗迹发育而来；（3）子宫前壁的腺肌样结节的延伸。临床上，膀胱EMS通常有症状，然而有时其症状无特异性。大部分患者表现为EMS相关的典型周期性疼痛（如痛经）、慢性骨盆疼痛、耻骨上疼痛和排尿困难或完全无症状，较少时表现为血尿，提示膀胱黏膜受累。
影像学检查是常规的检测方法，可对EMS进行准确分期。超声是首选的影像检查方法，但不能检测出盆外的病变，另外由于超声检查范围的局限性降低了其对子宫内膜斑块检测的敏感性。CT可以发现病变的部位及其与周围结构的关系，但特异性不高。当怀疑深部盆腔EMS时或在计划手术而超声不明确时，MRI可提供更好的对比度分辨率和比超声更大的视野，可清晰显示膀胱壁、组织特征和多方位的表现。MRI对辨识膀胱EMS的敏感度和特异度分别为68%和98%，并可显示膀胱镜显示正常或无泌尿道症状的子宫内膜异位病变。MRI检查中膀胱应该中度充盈，以便准确评估膀胱壁及膀胱与子宫间隙。脂肪-饱和T1WI序列是检测出血性病灶最敏感的序列，可鉴别出血或含脂肪的囊性病变。
