子宫黏膜下肌瘤导致产后出血病例报告-2
3 讨 论
3．1 肌壁间肌瘤产后转变为黏膜下肌瘤的分析 孕 期肌壁间肌瘤产后转变为黏膜下肌瘤已有多篇文献 报道，转变机制目前尚不明确，有学者提出如下假 说:( 1) FIGO Ⅲ型肌瘤，孕期向宫腔面增长较快，包 膜界限超过内膜转变为黏膜下肌瘤。孕晚期，由于 子宫体积过大，胎儿遮挡，或孕期腹壁脂肪层过厚， 超声明确诊断困难; ( 2) 产后子宫强烈收缩，将肌壁 间肌瘤往宫腔方向挤压，Ⅲ型肌瘤距宫腔面近，包膜 突破基底层转变为黏膜下肌瘤。位置靠近浆膜层的 Ⅳ型肌瘤，也可转变为浆膜下带蒂肌瘤。推测随着 产后子宫收缩，肌瘤不断受挤压往宫腔内突出部分 越来越多，呈现为Ⅲ型→Ⅱ型→Ⅰ型→0 型的转变趋 势［9］，可存在整个产褥期，并且对准确诊断带来了挑 战。相比于超声，磁共振( MＲI) 有软组织分辨率高、 空间三维成像等优点，诊断更准确。目前已有 3D 成像打印技术用于剖宫产术前评估肌瘤情况并且指导 手术的案例报道［10］。
3．2 阴道分娩后肌瘤的处理 妊娠合并子宫肌瘤阴 道分娩的患者，若产后出血不多，以保守观察为主， 关注出血及产褥期恢复情况，产后复查超声，按非孕 期肌瘤原则处理。若产后观察累计出血＞500ml，按 摩子宫，多种宫缩剂应用，开通两路静脉通道，寻找 出血原因。取截石位，充分镇痛或麻醉下行宫腔探 查，提示肌瘤突向宫腔时，出血易持续且易并发休 克，建议积极行肌瘤切除止血。 不同宫腔探查情况下手术方式选择:( 1) 不能准 确判断:肌瘤位置较高，位于宫底或宫腔上段，无法 触及蒂部或基底; 或肌瘤直径过大，无法全面评估。 此时经阴道手术失败率高［11］，医源性子宫破裂等严 重并发症的发生风险高，建议选择经腹手术。文献 回顾中 2 例选择经腹途径原因: 1 例肌瘤附着于宫底无法探及， 1 例宫腔探查不明确。进腹后，尽量取子 宫下段横切口进入宫腔，行肌瘤剥除术; ( 2) 可及单 个完整或大部分肌瘤，蒂部或基底可探及，首选阴式 肌瘤切除术。判断为 0 型肌瘤，手术方法: 钳夹蒂 部，切除瘤体，缝扎止血。判断为 I 型肌瘤，切开黏膜 层，沿基底部，一手手指引导下挤压瘤蒂，促瘤核排 出，另一手钳夹瘤体，向外向一个方向旋转; 亦可选 择沿肌瘤游离缘正中剖开，至基底靠近宫壁处，分离 瘤体与假包膜至彻底分离出瘤核。手术创面小，配 合子宫收缩药物的应用，往往出血不多。若创面出 血多，可采用可吸收线缝合残腔止血，注意避免将内 膜组织缝合进子宫肌层，造成子宫内膜异位症; ( 3) 宫腔探查提示可及小部分肌瘤，基底可及，但较宽， 判断为Ⅱ型肌瘤，因其肌瘤＞50%位于子宫肌层内， 阴式手术视野窄，操作空间小，手术难度增大。若患 者生命体征平稳，可积极促宫缩治疗，以期向 I 型转 变，争取阴式手术机会，需在超声监护下进行，并且 需做好手术失败进腹的预案措施。本文中病例 1 即 是按此法成功剥除。若出血凶猛，伴血流动力学改 变，建议行经腹手术。无论经阴道还是经腹手术，在 肌瘤因素去除后，若仍有不可控的出血，需做好子宫 切除的准备。
3．3 剖宫产术中肌瘤的处理 对于剖宫产术中肌瘤 的处理，尚存争议。在剖宫产顺利，患者一般情况良 好的前提下，需由经验丰富的术者评估。在做决策 时，肌瘤的位置比大小更重要。多篇回顾性报道分 析显示，剖宫产术中对前壁表浅、黏膜下、浆膜下肌 瘤行剥除术，并没有增加出血及短期严重并发症的 发生，但对生育结局的影响尚不清楚。对于多发性、 位置较深的宫角、后壁的肌壁间肌瘤，同时行剥除术 则出血、感染、手术时间长、住院时间延长等并发症 增多［12］。 黏膜下肌瘤的剥除需在胎儿娩出后进行， 0 型、 Ⅰ型黏膜下肌瘤剥除创面小，出血风险小。直径较 大的Ⅱ型肌瘤，大部分嵌顿于子宫肌层，剥除创面 大，出血风险高。为减少术中出血，目前主要处理方 法有:( 1) 剥除肌瘤前使用缩宫素或卡前列素氨丁三 醇注射肌瘤基底部及四周，用挤压肌瘤的方法剥除 肌瘤;( 2) 术前沿子宫峡部寻找子宫动脉上行支行结 扎;( 3) 将瘤体切开，边剥除边行创面结扎止血。肌 壁间肌瘤的剥除应尽量避免穿透子宫全层，剥除过 程中推荐锐性分离及电凝止血，用延迟吸收的缝线 分层缝合，不留死腔以避免肌层血肿发生。既往认 为，除黏膜下肌瘤经宫腔剥除外，余均应先缝合子宫 切口，再经浆膜面处理肌瘤。目前有学者探索经内 膜面行肌瘤挖除，结果显示其中位手术时间及失血量更少，降低了远期腹腔粘连风险，且再次妊娠宫腔 粘连等远期并发症没有增加［13］。但两者优劣的前瞻 性研究尚缺乏。 综上所述，剖宫产术中子宫肌瘤的切除指征尚 缺乏临床证据，对于阴道分娩后黏膜下肌瘤所致的 产后出血，纠正一般情况的同时，积极手术干预，根 据宫腔探查情况及术者经验选择经腹手术还是经阴 道手术。建议评价不同肌瘤诊治方式时，使用统一 FIGO 分型。
参考文献略。
