剖宫产术后子宫动脉假性动脉瘤致晚期产后出血病例分析
1 临床资料
患者，女， 27 岁，因“剖宫产术后 24 天，间断性阴道出血 8 天”于2018 年9 月5 日入院。2018 年 8 月 12 日患者于外 院因“孕29+1周，臀位，早产临产”行剖宫产分娩一男婴，手术 过程顺利，产后恢复良好。2018 年 8 月 29 日剖宫产术后 17 天，患者无明显诱因突发阴道出血，色鲜红，约100ml，患者未 就诊。2018 年9 月5 日21:30 患者再次出现阴道出血，色鲜 红，量多不止，估计出血量 400ml，伴头晕、乏力，遂至我院急 诊就诊，血压85/66mmHg，急诊入院。妇科检查:阴道内中量 血凝块; 宫口闭合，未见组织嵌顿; 子宫如孕 6 周大，双侧附 件区及子宫体均无压痛，双侧附件区及宫体均未触及明显包 块，腹部切口无压痛。入院检查:血红蛋白118． 0g/L，凝血功 能正常范围。阴道彩超示: 子宫前位，57mm×54mm×75mm 大，形态规则; 宫腔及内膜显示欠清，内膜单侧厚度约1． 6mm;子宫右后壁峡部见一23mm×19mm×18mm 大无回声 区，透声差，内见点状物浮动及血流信号; 宫颈管通畅; 两侧 卵巢未见异常( 图1) 。患者 2018 年 9 月 7 日 1 ∶ 40 如厕时 阴道大量出血，约 460ml( 称重法) ，色鲜红。放置球囊导尿 管一根至宫腔，球囊充气约 25ml，压迫止血，仍反复阴道流 血。复查血常规:血红蛋白 75． 0g/L。2018 年 9 月 7 日行核 磁共振检查:子宫颈右后壁囊状显著强化影，血管性? 提示 子宫动脉瘤可能( 图2) 。与家属沟通后行子宫动脉栓塞( uterine artery embolization， UAE) 介入治疗。术中造影见: 右侧 子宫动脉末梢处可见一处破裂，形成一 2cm×3cm 假性动脉 瘤，轮廓完整;左侧子宫动脉造影未见明显异常。术中于右 侧子宫动脉病变分支内置入3． 0mm×3． 3mm 弹簧圈( 波科) 2 枚+适量聚乙烯醇( PVA) 颗粒栓塞。栓塞后复查造影，见上 述病变血管血供消失，假性动脉瘤未见显影。见图3。术后第2 天患者阴道出血停止，术后第 3 天复查阴道彩超示子宫 及双侧附件区未见明显异常，予出院随访。术后 2 月复查性 激素及甲状腺功能均正常范围。目前患者未来潮，无特殊不适。
图1 患者假性动脉瘤超声表现
图2 患者假性动脉瘤 MRI 表现
图3 患者介入栓塞术前及术后子宫动脉造影表现及对侧血管造影图像
2 讨 论
导致晚期产后出血的原因很多，如胎盘滞留、软产道损 伤、凝血功能障碍、剖宫产切口感染或裂开等，子宫动脉假性 动脉瘤( uterine artery pseudoaneurysm， UAP) 是较少见的原 因［1］。UAP 是由于动脉壁的损伤，或胎盘的插入、植入所致 的子宫动脉壁缺陷导致血液外渗，被周围组织包绕形成与动 脉腔相通的搏动性血肿［23］ 。可引起子宫动脉壁损伤的操 作，如阴道分娩、剖宫产术、人工流产、子宫肌瘤切除术和宫 颈锥形切除术等妇产科相关操作都可能导致 UAP，其中剖宫 产术后引起的 UAP 较常见［2， 45］ 。如对其认识不足或诊治延 误，可导致不正确的处理及预后不良，甚至致命性大出血，严 重时导致子宫切除。 UAP 与真正的动脉瘤不同，没有完整的三层动脉壁，瘤 壁仅为一层疏松结缔组织，动脉血流在瘤腔内形成湍流，使 瘤腔逐渐增大。瘤腔内压力到达一定程度时，血液可穿过结 缔组织进入宫腔引起大量出血，瘤腔内压力释放后 UAP 可 自行闭合。因此， UAP 的临床表现无特异性，多表现为复发 性阴道出血。其发病时间多波动在产后6 天至产后 6 周，平 均约产后2 周［2］。本例患者发病于产后17 天。鉴于UAP 多 发生于剖宫产分娩后，因此产后出血，尤其是晚期产后出血 是最常见的临床表现。 UAP 的诊断借助彩色多普勒超声及 CT、 MRI 即可确诊。 经阴道彩色多普勒超声是诊断 UAP 最常用的方法。在超声 上，假性动脉瘤表现为一个无回声囊，在多普勒上显示红蓝 相间的动脉湍流。多普勒显示假性动脉瘤颈部有前后征，假 性动脉瘤体有阴阳征，为窄颈假性动脉瘤的病理特征［6］。收 缩过程中，随着动脉压升高，大量血液流入假性动脉瘤。在 舒张期，动脉压力下降，血液通过假性动脉瘤颈回流。假性 动脉瘤颈部的多普勒征象和湍流有助于确诊。对于超声诊 断困难者，可行 CT 或 MRI 进一步明确诊断。超声和 CT 已 被用作 UAP 的常规诊断方式。然而，血管造影仍是诊断和 治疗血管异常的金标准，其不仅具有决定性的诊断价值，并 可直接指导栓塞治疗［3］。 UAP 随时可能出现破裂导致 致命性的大出血，建议诊断后积极治疗。治疗方式主要有选 择性 UAE 及手术治疗。1979 年 Brown 等报道了第 1 例 UAE 治疗盆腔血肿的成功案例。此后，动脉栓塞被广泛应用于产 后出血的控制，栓塞成功率约为 97%［7］。UAE 具有微创、成 功率高、住院时间短及能保留患者生育功能等优点，是首选治疗方法［5］。UAP 行 UAE 治疗多采用明胶海绵为栓塞剂， 也有采用 PVA 的报道［8］。本例患者采用弹簧圈加PVA 进行 栓塞，疗效确切，效果满意。对于有血流动力学不稳定等 UAE 禁忌证者，可行髂内动脉结扎及全子宫切除术。盆腔侧 枝循环丰富，髂内动脉结扎成功率从42%到100%不等［8］。 UAP 可导致致命性大出血，确诊后需积极治疗。彩超是 确诊 UAP 的主要检查方法，必要时可行 CT 和( 或) MRI 检 查。UAE 是其最主要的治疗方式，手术治疗仅作为其二线治 疗方法。
参考文献略。
