子宫黏膜下肌瘤导致产后出血病例报告-1
子宫肌瘤是最常见的子宫肿瘤，可见于 20% ～ 40%育龄期妇女。妊娠合并子宫肌瘤者发生早产、 胎位异常、胎膜早破等风险增高，肌瘤的存在降低了 子宫收缩的强度和协调性，胎盘后方的肌瘤还会引 起胎盘滞留和粘连，使产后出血风险增加 2 倍以 上［1］，严重产后出血发生率达4．9%［2］。子宫肌瘤引 起严重产后出血的相关报道较少，处理棘手，常引起 休克、大量输血等严重并发症，如何安全地进行临床 处理，选择恰当的手术时机和方式尚缺乏研究。本 文报道 3 例妊娠合并子宫肌瘤，并结合文献复习，为 临床诊治提供证据。
1 临床资料
病例 1， 34 岁， G2P1，因“妊娠 39 周，阴道流液 4h”入院。 患者前次足月经阴分娩后超声示子宫肌瘤约 10mm。此次 孕前超声示肌壁间肌瘤，直径 50mm; 孕早期 76mm×65mm× 65mm;孕 28 周 80mm×90mm×79mm。入院诊断: G2P1，孕 39 周， LOA，胎膜早破，妊娠合并子宫肌瘤。缩宫素引产 18h 后 经阴分娩一活婴， 9min 后胎盘自娩，伴阴道持续出血500ml， 宫腔探查发现一直径 9cm 的肌瘤突向宫腔，仅可触及瘤体 下缘，基底宽大，位于子宫右侧壁中段，上缘难以探及。给予 卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇促宫缩，仍持续出血不止，尝试放置宫腔水囊失败，积极输血、补液。产后 3h 累计出血 1950ml，再次检查见宫颈口处瘤体进一步突出，遂急诊在全 麻、超声引导下行经阴道子宫肌瘤剥除术。术中见子宫肌瘤 约 60%突向宫腔，达宫颈外口处，以布巾钳交替钳夹肌瘤体 部，向宫颈外口缓慢牵拉，完整剥除肌瘤。产后累计出血约 2350ml，共输注 ＲBC 7．5U，血浆 725ml，诊断为妊娠合并子宫 肌瘤( FIGO Ⅰ型) 。
病例 2， 28 岁， G1P0，因“妊娠 34+1周，阴道流液 3h”入院 待产。患者孕前半年发现子宫前壁肌瘤 50mm，无症状，妊 娠 32 周超声见前壁肌壁间肌瘤 85mm。入院诊断: G1P0，孕 34+1周， LOA，胎膜早破，妊娠合并子宫肌瘤。给予预防感染 及缩宫素引产，次日经阴分娩一活婴，缩宫素预防产后出血。 胎儿娩出后 14min，胎盘胎膜自娩完整，产时出血 100ml，但 产后持续阴道出血，予卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇促宫 缩，仍出血， 2h 累计出血约 700ml。检查宫体收缩良好，软产 道无损伤，宫颈内口处可触及一肌瘤，约 8cm，来源于子宫前 壁下段，可及蒂部，表面渗血，纱布压迫无效，产后 5h 累计出 血 1080ml，血压 120/74mmHg，心率 88 次/min，血氧 99%，紧 急在全麻下经阴道子宫肌瘤切除。术中见肌瘤完全突向宫 腔内，沿蒂部完整切除肌瘤，残端以 2-0 薇乔线缝扎，累计产 后出血 1180ml，输 ＲBC1．5U，血浆 400ml。术后诊断为妊娠 合并子宫肌瘤( FIGO 0 型) 。
病例 3， 27 岁， G1P0，孕早期超声提示后壁肌壁间肌瘤 23mm×24mm×21mm，孕 38 周时 42mm×50mm×35mm。孕 39 周自然临产经阴分娩一活婴，产后 15min 胎盘未娩，行人工 胎盘剥除术，累计出血约 700ml，产后 3d 出院。产后 18d 突 然阴道出血约 150ml，超声下见子宫后壁近宫底处黏膜下肌 瘤 62mm×49mm×15mm。收住入院后局麻超声监护下行阴 式肌瘤剔除术，术中予卵圆钳钳夹瘤体，旋转后取出，出血 少，诊断为子宫肌瘤( FIGO 0 型) 。
2 结 果
2．1 患者的分娩方式及结局 3 例均行阴式子宫肌 瘤切除术，术后出血少，抗生素预防感染，病理回报均为子宫平滑肌瘤。平稳出院后随访，产褥期恢复 正常。 2．2 子宫肌瘤致产后出血行肌瘤切除术病例回顾 以“子宫肌瘤、产后出血”在万方和中国知网数据 库中检索，以“fibroid/myoma， myomectomy， after delivery， postpartum hemorrhage”在 PubMed 中进行检 索，共检索产后出血行肌瘤切除术的 7 例病例。除 病例 3 无输血外，其余 9 例均输血。总结本文中 3 例并国内外报道的7 例患者的临床资料( 表 1) 。
