晚期产后出血病例分析-3
知识点 2
一、晚期产后出血的药物治疗
晚期产后出血制定治疗方案需取决于出血原因、严重程度以及产妇未来的生育要求。由于子宫复旧不全及感染多与其他病因共存，因此促宫缩、止血、抗感染等药物治疗必不可少。缩宫素起效快，但对产褥后期子宫不敏感。中药制剂中关于益母草注射液">益母草注射液对报道较多，益母草中生物碱成分可促进子宫收缩和新生血管生成。麦角新碱、米索前列醇、前列腺素制剂等强力宫缩剂在晚期产后出血中的应用经验有限，但对于出血持续多于月经量者，可以考虑应急使用该类药物。对于阴道长时间流血或大量流血、怀疑合并子宫内膜炎者，应使用抗感染治疗。若在院外发生晚期产后出血，急救人员可予氨甲环酸止血治疗并转运患者至上级医院。对于妊娠物残留所致的晚期产后出血，若间歇性阴道流血少、占位灶血流信号不明显，可予促进子宫收缩药物并密切随访。对于剖宫产术后切口愈合不良或子宫血管异常者，若出血量小亦先行保守治疗。对于妊娠滋养细胞肿瘤、子宫/子宫颈肿瘤及凝血功能障碍等原因造成的晚期产后出血，应按原发疾病治疗原则处理原发病。
二、晚期产后出血的手术治疗。
对于妊娠物残留引起的晚期产后出血，占位灶血流信号丰富者建议行超声引导下清宫术，对于合并感染者，应先清除大块残留组织，避免过度搔刮宫腔造成感染扩散，术后继续应用广谱抗生素和子宫收缩剂，待感染控制后酌情二次清宫。对于妊娠物残留物滞留较久者，考虑残留组织粘连可能性大，可行宫腔镜下妊娠残留物电切割术，宫腔镜直视检查明确宫内情况，可同时对粘连紧密的残留组织或粘连带行电切割术，尽量去除残留妊娠组织，但若胎盘植入较深，仍有手术不能完全清除，需后续处理的可能。需要警惕考虑胎盘植入者，一旦发生出血，在充分备血条件下可尝试清宫术，如胎盘植入面积大或植入深度深甚至穿透、短时间内大量出血无法控制者，应果断行子宫切除术。国外有研究认为对考虑胎盘植入的严重出血患者也可行子宫动脉栓塞术。
对于怀疑子宫血管异常所致晚期产后出血者禁忌行刮宫术。当持续大出血或保守治疗失败时，子宫动脉栓塞术是一线治疗方案。当子宫动脉栓塞术失败、持续大出血或血流动力学不稳定时，可行子宫切除术。
国外诊疗建议提出，当阴道流血量大，患者血流动力学不稳定时可使用宫腔填塞法，产后一周宫腔较大时较易行宫腔填塞，当宫腔缩小时可改用10-30mL膀胱球囊压迫宫腔，为评估患者病情、明确病因争取时间。
分析2
本案例中患者处理流程分析：1.急诊入院时，首先以止血、抗休克为首要目的，同时抗感染治疗。2.当患者病情稳定后，结合钳夹术后B超提示双角子宫，宫腔内低回声约3cm，周围星点状血流信号。考虑患者病史1月余，妊娠物滞留时间长与宫壁粘连可能性大，清宫手术无法清除病灶可能，故行宫腔镜下妊娠残留物电切割术。关于宫腔镜手术时机，患者予输血、补铁治疗后血红蛋白上升明显，抗生素预防+抗感染治疗，评估无明显感染及出血情况后，予行宫腔镜手术治疗。术后予补佳乐+达芙通人工周期治疗，预防宫腔粘连。
总结及体会
对于晚期产后出血首先需要快速评估生命体征及失血量、失血来源，迅速对症支持治疗及止血治疗。若经治疗后血液动力学平稳，可评估其晚期产后出血病因，其中最常见的病因为妊娠物残留和/或感染，但罕见病因也不能忽略，B超为一线影像学检查手段。明确病因后需针对患者的病情、生育史、生育要求等制定个体化的治疗方案，以期以最小的创伤解决患者的问题。
参考文献略。
