晚期产后出血病例分析-1
一、病例简介
患者，女，34岁，已婚，2-0-3-2，因“引产术后阴道流血1月，增多1天”入院。
现病史：1月前患者因“停经16+周，要求终止妊娠”外院予“米非司酮+米索前列醇”引产，引产过程一般，胎盘胎膜娩出后见局部缺损，行“清宫术”，因术中出血较多，予“欣母沛及卡孕栓”促进子宫收缩止血治疗，并输悬浮红细胞2单位改善携氧能力。术后恢复尚可，予出院，具体诊治经过不详，建议1月后复查。患者术后至今反复间隙性阴道流血，自诉少于月经量，无畏寒发热，无腹胀腹痛，无尿频尿急，无肛门坠胀感不适。1天前患者本拟近日复诊，突发阴道流血增多，明显大于月经量，湿透纸尿裤1片，遂来我院急诊，查超声提示“双角子宫，宫腔下段至宫颈管7.1*5.4*3.4cm不均絮状回声”，血红蛋白81g/L，尿妊娠试验阳性，急诊拟“产后出血，引产术后，中度贫血”收入院。
既往史：既往体健，2009年因“脐带绕颈”于当地镇卫生院行剖宫产，经过顺利；2012年因“异位妊娠”于当地县医院行经腹患侧输卵管切除术，具体不详；2016年因“瘢痕子宫”于一一七医院行剖宫产，经过顺利。
月经史：初潮13岁，月经规则，5-6/30天，量中，色红，无痛经，末次月经2019-05-14。
婚育史：22岁结婚，2-0-3-2，2009年、2016年剖宫产，期间1次难免流产行清宫术（均为自然受孕），未避孕。
体格检查：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸18次/分，血压77/57mmHg，贫血貌，皮肤黏膜苍白，四肢湿冷，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。
妇科检查：双合诊，外阴已婚未产式；阴道通畅，见大量鲜红色血性液体及血凝块；宫颈管开放，约容纳3-4指，内可触及质中异物嵌顿；子宫前位如孕2月大，质软，无压痛；双附件区未及压痛及包块。
辅助检查：急诊超声：子宫前位，大小8.9*8.6*5.9cm，子宫形态失常，宫底部浆膜层凹陷，宫腔呈“Y”型，宫腔下段至宫颈管内见7.1*5.4*3.4cm不均絮状回声，宫壁回声均匀。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢显示不清。诊断结果：双角子宫，宫腔下段不均絮状回声（血凝块考虑）。急诊血常规：白细胞计数7.4*10^9/L，中性粒细胞分类51.8%，血红蛋白81.0g/l，血小板计数175.0*10^9/L。血HCG：62.8 IU/L。 凝血功能检查：凝血酶原时间16.1秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原1.42g/l，D-二聚体0.42mg/l，3P试验阴性。
初步诊断：宫腔占位（妊娠物残留？），双角子宫，中度贫血
诊疗计划：1.心电监护，上氧，立刻开放静脉通路，予快速补液、缩宫素静滴，必要时输血，立即行宫颈管钳夹术，密观阴道流血情况。
2.完善各项相关检查，如血常规、血型、血凝、血生化、血HCG、肿瘤标志物检查、生殖激素测定、大小便常规等。
二、诊治经过
1.急诊入院处理
患者夜间急诊入院，值班医师及病区护士查看患者入室脉搏112次/分，血压77/57mmHg,神志清，对答反应迟钝，苍白貌，四肢湿冷，阴道见活动性血性分泌物及血凝块涌出。立即开通两路静脉通路补液，持续心电监护及上氧，并汇报二线值班医师。
二唤医师到场后，评估患者为失血性休克早期表现，妇科检查提示子宫软，宫底脐下3横指，颈管开放，可纳3指，并触及质中异物嵌顿，检查时阴道内再次涌出大量鲜红色血性液体及血凝块约500ml。抗休克支持治疗同时，立即联系输血科用血，并行颈管钳夹止血。操作过程顺利，卵圆钳颈管内钳夹出大量血凝块及胎盘样组织约7*6*3cm，术毕宫颈口闭合，无明显活动性出血。予欣母沛1支肌注+卡孕栓2枚塞肛促进子宫收缩止血治疗，头孢西丁钠2.0g静滴Q8H预防+抗感染治疗。评估入院至血止期间，总出血量约1000ml，患者及家属描述入院前出血量超过500ml。复查急诊血常规回报：血红蛋白58.0g/L，较入院前血红蛋白81g/L，明显下降，考虑血红蛋白反应滞后性，予输注红细胞4单位纠正贫血处理。术毕1小时后再次床旁观察患者，神志清，精神软，测血压93/57mmHg，脉搏96-101次/分，护理垫干净，未见阴道流血，宫缩可。
2.住院观察情况
行宫颈管钳夹术后次日患者精神软，偶感头晕，无阴道流血，血压波动于88-97/52-62mmHg，脉搏波动于80-109次/分，体温波动于37.3-37.8℃，3L/min鼻导管上氧下血氧饱和度100%，予促进宫缩、输血（悬浮红细胞4U）、预防+抗感染治疗（头孢西丁2.0g Q8H静滴）及补液、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。术后第一天患者少量阴道流血，生命体征平稳，复查血红蛋白66.0g/l，红细胞压积0.203，血HCG：18.4 IU/L。予维乐福0.2静滴补铁治疗，并完善相关检查。为排除滋养细胞疾病行肺部CT检查，提示双侧少量胸腔积液。复查妇科B超提示：子宫后位，大小8.9*8.6*5.9cm，子宫横径较宽，底部浆膜层稍凹陷，宫腔呈“Y”型，右侧内膜厚0.7cm（双层），左侧宫腔分离1.0cm，左侧宫腔上段见2.9*2.1*1.7cm偏低回声，周边见星点状血流。宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。诊断结果：双角子宫，左侧宫腔积液，伴宫腔上段偏低回声。宫腔内低回声首先考虑妊娠物残留，结合患者引产后阴道流血时间长、双角子宫等病史，若期待治疗可能引起组织物无法排出或吸收、宫腔感染、再次大出血、宫腔粘连等可能，建议排除手术禁忌后行宫腔镜下妊娠残留物电切割术+诊刮术。
3.宫腔镜手术
术中见宫颈管形态无殊，未见明显赘生物。宫腔呈Y型，宫腔偏左可见一纵行分隔将宫腔一分为二，下端至宫颈内口上方，左侧分隔腔室较宽大，右侧较狭窄，子宫内膜厚薄不均，左侧宫腔上段可见大小约2.5*2.5*2.0cm机化妊娠残留物，淡黄色，表面可见陈旧性血凝块附着，妊娠组织与前壁宫壁致密粘连，分界不清，左侧输卵管开口不可见，右侧宫腔略狭窄，未见明显妊娠残留物，右侧输卵管开口可见。操作：卵圆钳分次钳夹取出部分妊娠残留物，环状电切割环逐步切割左侧宫腔前壁残余组织，创面电凝止血。环状电切割环轻轻搔刮宫腔，刮出少量内膜组织。再次置镜观察宫颈及宫腔，检查创面未见明显活动性出血，宫腔及宫颈管内未见明显赘生物，两侧输卵管开口可见。遂撤镜结束手术。术毕探查宫腔深9.0cm，见宫腔少量血性液体持续流出，予卡孕栓2枚塞肛促子宫收缩，患者安返病房。标本：妊娠残留物（已破碎）：大小约2.5*2.5*2.0cm，色淡黄，质韧；子宫内膜组织少许，色淡红，质软。宫颈管钳夹物+残留妊娠物病理回报：退变及坏变胎盘组织。
4.出院医嘱：1.注意休息，合理营养，避免感染；2.若出现腹痛、阴道流血多、发热及时就近就诊；3.禁性生活及盆浴1月；4.每周门诊复查血HCG直至正常2次；5.出院带药：地屈孕酮片(达芙通)/1片 口服 每天2次 总剂量:20.00片;戊酸雌二醇片[补佳乐]/2片 口服 每天1次 总剂量:42.00片;(新)蛋白琥珀酸铁口服溶液/15ml 饭前服 每天2次 总剂量:300.00ml。
