Cowden综合征病例分析
1临床资料
患者女，19 岁，口腔、面、四肢丘疹 15 年，腹痛 2 周。15 年前无明显诱因出现口腔、面部、四肢散在 皮色针尖至米粒大小丘疹，无其他特殊不适，未重 视。2 周前无明显诱因患者出现左上腹疼痛，呈阵 发性，具体疼痛性质不详，无明显加重及缓解因素， 局限于左上腹部，伴排便困难。患者既往有贫血病 史，晕厥病史; 月经不规律，经血量多; 父母为近亲结 婚，家人健康。体检: 一般状况可，营养欠佳，体型 瘦，甲状腺未触及肿大，心肺查体未见异常; 腹软，左 上腹压痛，无反跳痛、肌紧张。皮肤科情况: 口腔黏 膜、舌部、面部及四肢可见散在皮色针尖至米粒大小 角化性丘疹，部分呈疣状或乳头瘤样，面部为甚( 图 1) 。辅助检查: CREA 96 μmol /L; PAB 182 mg /L、 CHE 4 916 U/L; 血清铁蛋白 1. 99 ng /mL; IgG 16. 5 g /L、IgM 2. 52 g /L; 血常规 + RET: HGB 60 g /L; 24 h 尿蛋白量 27 mg /24 h; 粪便常规 + 隐血、凝血四项、 抗 ANA 谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、甲功未见明显 异常。全腹超声: 右肾体积减小、左肾形态欠规则声 像。甲状腺及乳腺超声未见明显异常。胃肠镜: ① 胃多发性息肉; ②乙状结肠、直肠多发息肉样增生; ③回肠末端多发息肉样增生( 图 2) 。C13 呼气检 验: 阴性。组织病检: ( 右前臂) 表皮角化过度，局部 棘层及颗粒层增生( 图 3a) ; ( 舌黏膜) 鳞状上皮乳头状瘤( 图 3b) ; ( 胃窦黏膜) 增生性息肉伴中度慢 性炎症( 图 3c) ，HP ( + ) 。诊断: Cowden 综合征。 治疗: 内镜下部分息肉切除，补铁、补液等对症支持 治疗后病情好转出院，未随访。
2 讨论
Cowden 综合征( Cowden syndrome，CS) 又称多 发性错构瘤综合征、多发性外毛根鞘瘤，是一种临床 罕见的以内、中、外胚层来源的多发性错构瘤为主要 特征的常染色体显性遗传病，约 70% ～ 80% 的 CS 患者可以检测到来源自生殖细胞的位于染色体10q22-23 肿瘤抑制基因 PTEN 的突变，发病率约为 1 /300 000，男女例约为 1∶ 3，多数为家族性，少数为 单发病例［1-2］。 CS 特征性改变是出现多发性错构瘤，错构瘤最 常见于皮肤和消化道，可表现为包括面部皮肤丘疹 样改变、口腔黏膜乳头状改变、肢端角化及消化道息 肉。典型的皮肤表现一般会在 10 ～ 30 岁出现( 平均 为 22 岁，4 ～ 75 岁) ，以面部为主，主要分布在口、鼻 及耳周围，可见口腔受累的特征性鹅卵石样改变。 目前我国相关文献所报道的 CS 病例较少，且 多数报道病例确诊时均已合并恶性肿瘤或小脑发育 不良性神经节细胞瘤，早期诊断对于发现相关恶性 肿瘤( 包括乳腺癌、甲状腺癌和子宫内膜癌) 很重 要。研究显示多数 CS 患者患病与 PTEN 基因突变 相关，PTEN 基因编码的蛋白是一种在细胞周期及 细胞凋亡中发挥作用的磷酸酶，即 PTEN 为抑癌基 因，因此 CS 可伴发多种系统疾病，是一种恶性肿瘤 风险增高的疾病［3］。在 CS 患者中约 2 /3 可伴有甲 状腺疾患，包括甲状腺肿、良性腺瘤、甲状腺癌等，约 3 /4 的女性患者可出现乳腺纤维囊性病或者纤维腺 瘤，约 25% ～ 35% 的患者可发生乳腺癌，来源自生 殖细胞 PTEN 基因突变还可以导致男性患者发生乳 腺癌［1］。Heald 等［4］的研究中，127 例患者有 7. 1% 被检测出结直肠癌，年龄均在 50 岁以下。有文献报 道 CS 患者子宫内膜癌终生患病率约 28%［5］，也有 研究发现 CS 患者可伴发肺囊肿病变［6］。其次，多 发性消化道息肉也是 CS 常见并发症。研究发现接 受内镜检查的 CS 患者，胃肠道息肉患病率 ＞ 90% ， 因此胃肠道息肉已被认为是 CS 最常见的表现之 一［7］，其组织病理学表现，大肠的错构瘤性息肉是 最常见病变，约占 85% ，错构瘤性息肉可表现出不 同的组织学特征，约 55% 的患者为淋巴细胞聚集， 52% 为脂肪瘤组织，52% 为神经节神经瘤成分，14% 为富含纤维组织，此外在 55% 的患者中发现至少有 两种不同成分的基质存在，21% 的患者存在炎性息 肉，分别在 48% 和 62% 的患者中发现了常规腺瘤和 锯齿状息肉，在上消化道中最常见的病变是食道糖 原性棘皮病( 37% ) ，胃错构瘤性息肉( 47% ) 和十二 指肠错构瘤性息肉( 20% ) ［8］。 CS 以皮肤病变为特征，但常因被忽略而很少被 诊断。本例患者自 4 岁时口腔、面部及四肢即出现 散在的皮色角化性丘疹，最初因无特殊不适，一直未 就诊。此次因腹痛就诊消化内科，经胃肠镜检查示 消化道多发性息肉，皮肤及息肉组织病检示: 胃窦黏 膜: 增生性息肉伴中度慢性炎症，HP( + ) ; 舌黏膜: 鳞状上皮乳头状瘤; 右前臂皮肤: 局部表皮棘层及颗 粒层增厚，表面化过度。本科会诊诊断为 CS。本例 患者虽未予完善基因检测，但根据典型皮损、胃肠镜 检查及病检结果，患者无家族史，考虑为散发病例， 符合诊断标准中散发病例诊断标准 1 ［5］: 面部皮肤 丘疹及口腔黏膜乳头瘤病; 口腔黏膜乳头瘤病及肢 端角化; ≥6 处掌趾角化。目前本例患者被早期诊 断，尚未伴发中枢性疾病、甲状腺及乳腺恶性肿瘤病 变，但超声提示右肾体积减小、左肾形态欠规则声 像，考虑可能伴有肾脏病变可能，建议患者及时于肾 内科就诊，明确病情，且在后期的随访中需严密监 测，筛查肿瘤，并建议尽可能完善 PTEN 基因检测， CS 多数为家族性，虽然本例患者考虑为散发性病 例，但其余近亲属成员也应进行相关检查及随访。
参考文献略。
