血细胞分析仪测定问题及读片分析病例：血小板聚集
为了让大家了解更多血细胞诊断的技术和经验方面的知识，本微信平台将连载推出北京协和医院检验科张时民教授为我们介绍血细胞诊断方面的各种知识。张时民教授根据自己数十年的临床经验和总结，通过8例不同的血液病患者病例，从患者资料、血细胞分析仪测定结果的相关数据、血细胞分析仪散点图、直方图和测定数据、血涂片、血细胞涂片相关的复检规则和结果讨论这6个方面介绍了血细胞分析仪测定中的问题以及读片做出诊断时所需要的技术以及要注意和考虑的问题，为大家在今后的血液检验工作提供了一定的参考建议和经验。（小贴士：检验科的亲们快来，小编今天为大家送出第八个病例，八个病例已全部推出，大家的收获不小吧！）
EDTA-K3作为血常规检测用抗凝剂已经被公认，历史悠久并已经广泛应用。但是EDTAK3抗凝剂偶然导致的血小板产生聚集，并导致其在血细胞分析仪测定中被排除在血小板计数范围外，因而导致的假性血小板减少（pseudothrombocytopenia，PTCP）事件偶有发生。国外在几十年前就已经有过报道，作者本人在2003年发表的文章中报道1例，随后更多的有关报道不断出现，因此应该引起重视。
此类患者血小板本身并非减少，而是因为在抽血时添加了EDTA抗凝剂而导致的假性血小板减少，其在血片上表现是血小板的非正常聚集现象。某些特殊患者或“正常人”，无论是静脉抽血还是末梢抽血，只要添加EDTA类抗凝剂，这种现象就会发生。血细胞分析仪测定血小板时会出现假性减少，所致原因复杂，操作者有时很难辩真伪，易造成医疗纠纷，已引起临床广泛关注。下面两个病例具有特征性。A病例来自本人2003年发表的文章，B病例为2009年新发现病例。
一 患者资料
A 病例：曹××，男，43岁，正常体检者，2002年来院体检。
B 病例：闫××，女，16岁，因血小板减少，激素治疗20天无效，2009年来我院确诊。
二 患者血细胞分析测定结果
人工计数方法系采用未抗凝的末梢血，直接稀释于血小板稀释液中，在显微镜下直接计数。
三 血细胞分析仪散点图、直方图和测定数据
A病例：Advia 120 测定数据和散点图（图8-1），关注红色标记处。
B病例：XE-2100测定数据和散点图（图8-2），关注红色标记处。
四 血涂片：
（图8-3）：A病例血涂片，较大的血小板聚集体。
（图8-4）：B病例血涂片，血小板聚集体较小，与白细胞大小类似。
（图8-5）：B病例：较大的聚集体，明显大于白细胞
（图8-6）：更大的聚集体，低倍镜下约占视野1/4
五 血细胞涂片相关的复检规则
关于血小板计数的相关复检条件有以下条款：
第7条：PLT：(1)复检条件：PLT首次结果<100×10^9/L或>1000×10^9/L，(2)复检要求：涂片镜检。
第8条：PLT：（1）复检条件：Delta值超限的任何结果；（2）复检要求：涂片镜检。
第30条：PLT聚集报警，（1）复检条件：任何计数结果；（2）复检要求：①检查标本是否有凝块, ②涂片镜检估计PLT数量, ③如仍聚集, 按实验室SOP进行。
第31条：PLT报警：（1）复检条件：除PLT聚集外的PLT和MPV报警；（2）复检要求：涂片镜检。
复检规则中关于血小板计数的筛检原则非常细致，这些条款可以较完整的保证血小板计数的质量，排除血小板聚集现象而导致的检测错误。
六 病例讨论
1．大量成堆的血小板聚在一起，超过了血小板计数阈值设定的范围，也超过了红细胞、白细胞的阈值设定范围，因此它不被认作血小板；如果体积和白细胞大小接近，有可能会被当作白细胞而计数，造成白细胞假性增高(如图8-4)。本两个病例中的血小板聚集体较大时，在仪器的直方图和散点图上都没有显示和提示（图8-1、8-2）。在某些情况下可见血小板直方图尾部翘起（图8-2），而有关PLT的报警信息，如PLT clumps、PLT abnormal distribution 、Large PLT增多等信息会有出现。
2．EDTA-K3导致发生血小板聚集的原因可能与一种抗血小板抗体的自身抗体有关，或血小板膜表面存在的某些隐匿性抗原有关。有关EDTAK3导致血小板假性降低的报道所涉及的患者均无出血性疾病、血液病和导致血小板减少的疾病。例如A病例为体检者，当出具PLT明显降低到有出血倾向的危机值时，被收住院后进行骨穿等各种检查，均未发现问题，最后以模式血直接计数而获得正确结果，患者出院。B病例在东北某医院查出血小板减低，经激素治疗20余天不见好转，反而导致白细胞迅速增加。患者来本院会诊，涂片复检后发现非常大量的血小板聚集成堆，改用非EDTA抗凝的末梢血直接计数方法后，获得正确结果，患者非常满意。
3．出现血小板减少问题，一般通过血片观察发现血小板大量聚集的信息，然后采用如枸橼酸钠盐、草酸盐、肝素钠、ACD液等方式抗凝血液，采用计数板方法或血球计数仪测定得到正确血小板计数结果。因此实验室备血小板计数用稀释液和计数板是非常必要的。
4．国外使用自动血液分析仪和EDTA-K3抗凝静脉血做血常规检查历史比我们长，因此发现这种问题较多、较早，发现问题和经验也都较多。我国近几年才逐步推广采用静脉血做血常规检查，此类血小板假性减少问题才明显突出和增多。因此应特别予以注意，否则可能导致患者的投诉和索赔问题。
5．除EDTA抗凝剂导致的血小板聚集外，其他抗凝剂如枸橼酸钠盐、草酸盐等也会出现导致血小板聚集的问题，或多种抗凝剂均可导致PLT聚集发生，但是较少见，应引起注意。
总结
通过以上各类型病例、检测数据、散点图或直方图，特别是患者的血片读片分析，可以看出五分类血细胞分析仪根据散点图分布、报警信息、结合筛检规则，仍然可以发现某些特殊的问题。这些问题可以造成检验结果的假性增高或减少，甚至可能出现漏检，但是通过这些规则和对结果的分析判断，可以最大限度的保证检验结果准确无误，不漏掉任何病理改变和实验误差，为临床诊断治疗提供准确结果。
因此制定各医院实验室的筛检规则，或参考41条筛检规则是非常有价值的工作，可以不断总结经验。在现代化分析技术进展迅速的时代，显微镜形态学检验依然是血细胞形态学分析的基础，更是决定性技术手段，在临床检验领域仍需要不断加强培训和提高。
