丙泊酚联合东莨菪碱成功治疗顽固性银屑病病例分析
患者，男，38岁，患有严重斑块状银屑病病史20年，于2018年3月因皮肤病变发作而被转诊至我院。入院体格检查，皮疹涉及的身体表面积约为90%，银屑病面积和严重性指数（PASI评分：从皮肤面积、严重程度指数2方面进行评估，得分越高说明皮损面积越大，症状越严重。）得分为45.9（图1A）。血常规、肝肾功能和电解质等实验室检查均无异常。
皮肤病变对常规的银屑病治疗方法效果不佳，严重影响生活，建议：①皮肤疾病影响外观和交流，患者有焦虑症和严重睡眠障碍，采用丙泊酚打破失眠与焦虑之间的相互促进作用，有效改善睡眠；②东莨菪碱能明显改善皮肤微循环，可能对严重皮损的局部循环有效；③在麻醉治疗科病房治疗，和皮肤科可在确保安全时尝试新的方法。
患者签署“丙泊酚和东莨菪碱治疗银屑病”书面知情同意书后，接受治疗操作。该患者每2周接受一次和东莨菪碱联合治疗，一共进行4次。嘱患者空腹6h后，常规心电监护，BP128/63mmHg，HR54次/分，SpO2 99%，ECG显示正常心电图。开放静脉通路后，患者取仰卧位，予鼻导管吸氧气。丙泊酚2mg/kg麻醉诱导首次给药。
待患者麻醉诱导后用东莨菪碱0.01mg·kg－1·h－1、丙泊酚4mg·kg－1·h－1输注维持麻醉。在此过程中，血压最高为140/80mmHg，最低为120/65mmHg。SpO2维持在维持在97%以上。治疗过程中输注复方乳酸钠，总体液量2500ml，总尿量2300ml，治疗的总时间为300min，东莨菪碱总量3mg，丙泊酚总量1200mg。
治疗过程镇静评估采用Ramsay评分，Ramsay评分3～4分。患者在治疗后主诉口干和视物模糊等症状在48h内消失，未观察到镇静作用增加，恶心呕吐等不良反应。患者1d后出院。第1次麻醉治疗后2周，观察到皮肤病变明显改善，此后皮肤病变逐渐改善。第2次（第2周）（图1B）和第4次（第6周）（图1C）治疗后，患者的PASI评分分别为16.2和12.6。
瘙痒和烧灼感等主观症状也明显改善。在最后一次疗程后4周内，患者的PASI评分一直维持降低趋势。第1次治疗后20周内，未观察到明显的不良反应。
讨论
银屑病是T细胞介导的自身免疫性炎性皮肤病，其特征是皮肤表面发炎，表皮增生，角化过度，血管新生和异常角化。目前世界上将近3%的人口受到这种疾病的影响。常规用于治疗银屑病的方法包括局部和全身用药，以及光疗和多种方法的联合疗法。所有这些疗法都有一定的局限性，如疗效差和高复发率等。
二十世纪七十年代，中国的麻醉科医师刘刚发现，曼陀罗和镇静药物联合使用的静脉麻醉可以使87%的银屑病患者的银屑病斑块完全消退。曼陀罗是一种药用植物，其使用可追溯到3000年前。根据文献记载，曼陀罗的干燥花被称为“洋金花”，它已经在中药中应用了数百年。据报道，它在银屑病的治疗中有明显的效果。而东莨菪碱是曼陀罗中主要的托烷生物碱。
本文中报道了一例静脉麻醉成功治疗的重度银屑病患者。案例表明，在这类患者治疗中，丙泊酚联合东莨菪碱的静脉麻醉是一种较为安全有效的选择。患者第一次治疗后两周，皮肤病变开始消失，大小和数量均减少。患者继续进行了3个疗程的治疗，超过80%的皮肤病变消失。在第1次治疗后第6周，患者所有皮肤病变均已消失（图1C），并且皮肤没有发痒不适。治疗中和治疗后，患者均未使用任何其他类型的疗法。
东莨菪碱的治疗作用是通过拮抗中枢毒蕈碱型乙酰胆碱受体（大脑中胆碱能受体的主要类型）而产生的。毒蕈碱受体在药理上进一步细分（M1，M2和M3）。东莨菪碱被认为对M1受体具有选择性拮抗。东莨菪碱对于中枢神经系统作用较强，能够产生一定的麻醉作用，且能够通过下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统调节轴，并抑制乙酰胆碱的类组胺作用，减少体内的超敏反应，抑制自身免疫，从而改善银屑病的发作。
东莨菪碱能够直接抑制副交感神经，通过抑制节前纤维而抑制交感神经，改善体内交感－副交感平衡，能够改善银屑病患者微循环，从而改善患者银屑病情况。丙泊酚是全麻用药中最常用的镇静药之一，可以较好拮抗东莨菪碱的中枢兴奋作用。
选择丙泊酚的原因：①丙泊酚有扩血管作用，和东莨菪碱有协同效应，治疗效果可能更好；②长期反复的银屑病患者常常合并明显的焦虑和失眠，丙泊酚对此有好的对抗作用；③丙泊酚起效快，苏醒快，苏醒完全，这样控制性好。对可用的英语文献进行了全面回顾，没有发现描述东莨菪碱和丙泊酚用于银屑病治疗的公开病例。因此，本案是第1个证明丙泊酚联合东莨菪碱的静脉麻醉是对银屑病高度有效的方法，并且安全性高。当然还需要进行进一步的临床研究和试验，以充分阐明丙泊酚联合东莨菪碱对各种类型严重程度不同的银屑病的有效性。
来源：临床麻醉学杂志,2020,36(11):1140-1141.
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项目成果
