硬皮病全口义齿修复病例报告
硬皮病是一种以皮肤及内脏器官结缔组织纤维化、硬化及萎缩为特点的结缔组织病，最常累及的内脏器官为心脏和食管。硬皮病在颌面部及口腔内的表现主要为皮肤黏膜干燥、组织弹性下降，以及由于面颊部组织萎缩导致面部表情固定呈假面具状。患者牙龈、牙槽骨渐进性萎缩使得牙槽嵴变得低平，系带附着位置变高，增加了临床义齿修复难度。现将我们收治的2例硬皮病全口义齿修复病例的临床资料报告如下。
1.临床资料
1.1病例
病例1，女，45岁，10余年前即自觉手部有胀感，随后面部紧绷，外院确诊为硬皮病。患病期间张口度逐渐变小，全口牙齿自行脱落或因松动拔除，牙槽骨萎缩。专科检查:面部皮肤粗糙、干燥呈鳞屑状，无弹性，口裂变小，口唇紧绷，表情淡漠，面部左右对称，面下1/3较短并凹陷，面容苍老。上下颌牙槽骨吸收至牙槽骨基底部，牙槽嵴低平呈刃状，系带附着位较高，舌体活动正常，开口度约3 cm，口裂最大距离约4.5 cm。唾液分泌较少，颞下颌关节活动正常。
病例2，女，52岁，5年前全身皮肤逐渐变黑变硬，行动僵硬无力，无法握拳，于外院确诊为硬皮病。患病期间面部皮肤变硬紧绷，牙齿逐渐脱落。专科检查:面部皮肤暗黑干燥、无弹性，唇红消失，口裂变小，面型对称，面下1/3距离变短，牙槽嵴低平呈刃状，左上颌结节较大，颊侧有倒凹，系带附着位较高，舌体活动稍差，开口度约2.8 cm，口裂最大距离约4.2 cm。
1.2治疗方法
1.2.1制取模型
由于患者张口度及口裂较小，无合适成品托盘可用，遂以红色打样膏为托盘及印模材料制取初印模，灌注石膏模型，在模型上以自凝树脂制作个别托盘，对个别托盘进行边缘整塑使其边缘止于距黏膜皱襞2mm处。用藻酸盐印模材料制取终印模，采用围磨灌注法灌注石膏工作模型。
1.2.2确定颌位关系
因患者唇部紧绷以及牙槽嵴低平呈刀刃状，为防止暂基托变形，采用自凝树脂材料制作暂基托，以蜡颌堤恢复患者上唇丰满度，确定牙合平面，要求牙合平面前部在上唇下缘2mm，与瞳孔连线平行，后部与鼻翼耳屏线平行。利用息止颌位垂直距离减去息止颌间隙加面部外形观测法确定垂直颌位关系（垂直距离）。采用卷舌后舔法、吞咽咬合法和后牙咬合法确定水平颌位关系。戴入上颌托时，嘱患者反复作开闭口运动，以帮助下颌回到患者最舒适、自然的位置。然后将烤软的蜡片形成两段蜡卷粘固在下颌暂基托后牙区（相当于下颌第1、2前磨牙及第1磨牙位置）上，再将下托戴入患者口内，从后方用双手左右两侧扶持下颌骨，引导下颌达到正中牙合位，咬合直至达到确定好的垂直距离为止。取出上下托，冷水冲凉，再放回患者口内就位，让患者作开闭口运动以检查颌位关系正确与否。确认无误后嘱患者咬紧蜡卷确定中线、口角线、唇高线与唇底线，然后将上下颌托整体取出固定。
1.2.3调颌与重衬
建立稳定的正中牙合尖窝接触关系，以消除不稳定的接触点，以前伸以及侧方运动时达到平衡为标准。由于患者牙槽嵴成刀刃状，为了增强义齿固位、减轻疼痛，待患者达到平衡后采用自凝软衬材料进行重衬。
2.结果
口内试戴后，患者面容丰满、自然，咬合接触广泛、均匀；食指下压下前牙，义齿后缘不会轻易翘起，双指捏住下前牙上提，有吸附力。患者对面容饱满度满意，嘱进软食。1月后复诊咬合关系良好，无明显不适，予以自凝软衬材料进行重衬。3个月复查，患者自觉义齿稳定性好，咀嚼时不易移位，咀嚼纤维性食物时较旧义齿有明显改善，并容易嚼烂普食。
3.讨论
硬皮病患者口唇紧绷，口裂变小，同时口周及面部组织弹性下降，给模型制取以及颌位关系的确定增加了困难。全口义齿要获得良好的修复效果，义齿必须具有良好的固位和稳定。硬皮病患者上下颌牙槽骨吸收明显，尤其是呈刀刃状的下颌骨，可利用的承托组织面积减小，加上唾液分泌量的减少，都会导致义齿极易脱位。精准的印模应能够准确反映口周组织精细的解剖结构，以便使基托与口腔黏膜高度密合，有边缘封闭，从而取得全口义齿良好的固位。本组两例患者由于张口度及口裂距离过小，无合适的成品托盘，我们以红色打样膏软化后制取出上下颌骨的基本形状，进行表面修整后以藻酸盐印模材料制取初印模，修整石膏模型后以自凝树脂制作个别托盘，从而完成终模的制取。
由于患者的口周及面部组织弹性较差，为防止模型制取过程中损伤患者的口周组织，首先要确保个别托盘的高度抛光，其次是要在取模前让患者进行1～2min的咀嚼运动，以放松面部肌肉，此外，还需要在口周以及托盘边缘涂抹凡士林以减小摩擦。肌功能整塑是确保义齿边缘合适的重要步骤，如基托边缘过长唇舌运动时会破坏义齿边缘密封性，导致义齿松脱。取模时模型边缘过短会导致基托伸展不足，使义齿固位力降低。因此为降低口周组织弹性差对肌功能整塑带来的影响，应联合应用主动整塑法与被动整塑法。颌位关系的确定是全口义齿修复过程中恢复患者咬合关系的关键步骤。
临床上确定垂直颌位关系和水平颌位关系的方法有多种。硬皮病患者颞下颌关节适应了较有牙时较低的垂直距离，咀嚼肌张力也适应了相应的垂直距离，所以在确定垂直距离时我们结合测量法（息止颌位垂直距离减去息止颌间隙法+等距离测定法），并详细观察患者的面部外形是否协调对称，同时让患者自己判断恢复程度并进行张闭口运动，防止垂直距离过小或过大影响咀嚼效率。
在确定水平颌位关系时由于患者口周组织弹性差，无法通过牵拉口唇直接观察上下颌托的水平关系，因此我们结合卷舌后舔法、后牙咬合法与吞咽咬合法，同时轻推患者下颌，尽量让下颌退至正中关系位并咬合在一起。初步确定好颌位关系后，将义齿放在患者口内进行验证确保每次咬合时颌位关系协调一致。硬皮病患者唇颊肌力增大而舌肌肌力变弱，肌肉张力平衡受到破坏，因此唇颊肌、舌肌作用在基托上时很难对义齿形成挟持力，不利于义齿稳定。为了消除侧向力对义齿不稳定的影响，应选择线性人工牙，而不是非解剖式人工牙。
线性人工牙虽会对咀嚼效率和美观产生一定影响，但可有效增加全口义齿的稳定性，还能最大限度减轻余留的支持组织受到的压力。三维有限元分析也证实，线性义齿除了可以减小侧向力，还能减轻垂直压力，利于义齿的稳定。硬皮病患者由于向内的肌力明显增大，在排列人工牙时应偏向舌侧，以缓冲向内的肌张力，使前伸、侧运动有利于义齿的稳定。随着现代生物—心理—社会医学模式的建立，对于硬皮病患者这类特殊人群在进行全口义齿修复时需要制定详尽的个性化治疗方案，这样才能在充分发挥义齿咀嚼功能的同时，改善患者的心理及生理适应能力，恢复其自信从而提高生活质量。
来源：张光建, 孔凡芝, 温雅冰. 硬皮病全口义齿修复2例报告[J]. 江苏大学学报(医学版), 2017, 27(1):91-92.
