3D Slicer软件辅助大脑中动脉M4段动脉瘤手术诊疗分析-1
远端大脑中动脉动脉瘤是指发生于中动脉分叉段以远的前循环动脉瘤，该型动脉瘤在1950年被首次报道，发病率仅占所有大脑中动脉瘤的约3%。由于复杂的周围组织和血管解剖关系，特殊的血流动力和侧支循环，以及较高的合并血肿发生率，远端中动脉瘤定位困难，手术治疗难度较大，神经功能障碍和死亡率较高。
西部战区空军医院神经外科于2017年12月收治1例右侧大脑中动脉皮层（M4）段动脉瘤破裂患者；采用3DSlicer软件进行术前定位和手术设计，术中遵循设计方案顺利找到动脉瘤并予以切除，术后患者恢复好。本研究对患者的临床资料进行总结分析，并复习既往相关文献，探讨该型动脉瘤的发病特点、临床表现和手术治疗策略。
1.资料与方法
1.1临床资料
患者，男，62岁。因“头痛3d、加重1d”于2017年12月7日入院。患者头痛以右侧显著，左下肢有麻木感；既往有高血压史。查体：意识清楚，偶而出现词不达意，左下肢肌力Ⅳ级，颈强（－）。神经功能评分：Hunt Hess分级Ⅱ级，世界神经外科联盟（World Federation of Neurological Societies，WFNS）分级Ⅲ级。头颅CT平扫示右侧颞叶血肿，量约33mL；CTA检查示右侧大脑中动脉近皮层处存在一动脉瘤，大小约8mm×10mm（图1）。
图1 术前头颅CT检查。A：CT平扫；B：CT增强扫描
1.2 3DSlicer软件手术方案设计
1.2.1影像建模
将术前CT增强扫描（128排，GE，0.6cm）的DICOM数据导入个人电脑的3D Slicer软件（版本4.8.1，NIH）。采用Editor模块的Threshold工具和阈值法对血肿建模；用PaintEffect工具对动脉瘤进行染色建模；用Subtract Scalar Volumes和VolumeRendering模块对动脉瘤周围血管进行建模。最后在3D视窗中对3个模型进行虚拟融合显示（图2）。
图2 3DSlicer软件对血肿、动脉瘤及周围动脉重建融合。A：从侧位；B：从上方，可见动脉瘤（粉红色）位于大脑中动脉M2下干（白色箭头所指），远端分出的颞枕动脉分支（黑色箭头所指），血肿位于M2下干的内下方和动脉瘤的内前方
1.2.2定位分析
根据重建虚拟图像显示，患者大脑中动脉M2上干（额侧）沿侧裂内血肿上表面走行，M2下干（颞侧）沿血肿外表面岛盖内侧走行，并在侧裂末端发出角回及颞枕分支；血肿主要位于M2下干的内下方，以及瘤体的前内方；动脉瘤位于血肿外侧边缘并靠近皮层，定位于M2下干远端发出的颞枕分支（M4段）起始段。
1.2.3手术路径规划
根据软件的虚拟定位显示，沿较为表浅的M2下干由近向远寻找动脉瘤比沿上干容易，且血肿正好在下干深部，离动脉瘤体尚有一定距离；首先清除血肿引起瘤体破裂的风险较小。因此设计手术路径为：从侧裂分离大脑中动脉M2下干，然后清除血肿，处理动脉瘤。
1.2.4切口设计
在3DSlicer软件的3D视窗中调整透明度，虚拟显示头颅和血肿的融合图像；采用Curve Maker模块和Segment Editor模块中的Surfacecut工具设计皮瓣和骨窗。为预防术中责任血管寻找困难，骨窗范围设计较大，并测量头颅表面耳廓最高点、眼外眦以及枕外粗隆标志的相对位置（图3A、B）。
