大脑中动脉血栓性巨大动脉瘤伴载瘤动脉闭塞手术治疗...
大脑中动脉血栓性巨大动脉瘤伴载瘤动脉闭塞手术治疗分析
患者男，65岁，主因“突发左侧肢体无力2d”，于2018年2月22日收入首都医科大学附属北京友谊医院神经外科。入院体格检查：左侧肢体肌力Ⅴ－级，肌张力偏高，神经系统其他检查未见异常。
既往史：高血压病史10余年，平时血压控制在125/70mmHg左右。既往多次发生短暂性肢体麻木。患者口服阿司匹林后有呕血症状。头部CT平扫示，右侧颞叶占位（图1），肿瘤卒中可能。头部增强MRI示，右侧颞叶占位，血肿可能，右侧基底节区近期脑梗死（图2）。于局部麻醉下行全脑DSA（图3），显示右侧大脑中动脉（MCA）M1段远端不显影，残端上移。
图1 术前CT平扫横断面，示右侧颞叶占位，局部为高密度影，伴周围水肿，脑室受压明显，伴中线移位；图2 术前MRI：2a T2像示右侧颞叶混杂信号，病变周围有环状低信号影；2b扩散加权成像示右侧基底节区少许高信号，提示近期脑梗死；图3 术前DSA右侧颈内动脉正位像，示右侧大脑中动脉M1段截断（箭头所示），残端上移
综合患者各项术前检查，诊断为右侧MCA血栓性巨大动脉瘤，同时伴有载瘤动脉闭塞。遂在全身麻醉下行开颅动脉瘤切除术，MCA端-端吻合术，并行右侧颞浅动脉贴敷术。经右侧额颞入路，取“问号”形切口，分离并保留颞浅动脉额支及顶支，以备颞浅动脉-MCA旁路移植术。
在外科显微镜下分离外侧裂，暴露病变，切开病变囊壁，见内部有红白栓子形成，吸除部分组织，内部减压后，分块切除瘤壁，深部可见M1段近豆纹动脉处穿入，形成动脉瘤瘤壁，远端可见血管穿出（图4a）。采用临时阻断夹夹闭，阻断动脉瘤血管，完全切除动脉瘤。MCA粥样硬化明显，剥脱两断端血管血栓及斑块，可见两断端血流通畅，遂行MCA端-端吻合术，吻合后，使用吲哚菁绿造影示吻合血管通畅（图4b）。遂将颞浅动脉额支及顶支贴敷于脑组织表面，未行颞浅动脉-MCA旁路移植术。在切除的病理标本上见壁内附大量凝血（图5）。
图4 术中影像资料：4a切除动脉瘤后，可见ICA、MCA、ACA、豆纹动脉；4b术中吲哚菁绿造影示血管吻合口通畅（箭头所示）
图5 大体病理示血管壁内附大量凝血
术后病理报告：纤维组织构成囊壁，壁内附大量凝血，伴含铁血黄素沉着。术后第1天，患者意识清楚，肢体活动正常，头部CT平扫，未见术腔明确出血或新发脑梗死（图6a）。术后第15天，患者出现精神状况变差，言语不清，构音障碍，左侧肢体无力。复查头部CT，考虑为右侧大脑半球急性梗死，伴周围水肿，脑室受压，中线移位（图6b）。遂予脱水降颅压等对症处理。经积极治疗后，术后第21天，患者精神状况好转，言语表达清晰，能够正常应答，左侧肢体肌力正常。术后第22天，复查头部CT，可见脑水肿较前消退，侧脑室显影，中线较前回位（图6c）。
图6 血管吻合术后CT复查结果：6a术后第1天，未见术腔出血或脑梗死；6b术后第15天，右侧大脑半球急性梗死，伴周围水肿，脑室受压，中线移位；6c术后第22天，脑水肿较前消退，侧脑室显影，中线较前回位
术后第25天，复查头部CT血管成像（图7）示，右侧MCAM1段纤细，伴远端闭塞。出院时改良Rankin评分2分。患者出院后接受高压氧康复治疗。
图7 术后第25天CTA，右侧M1段纤细，伴远端闭塞（箭头所示）
讨论
颅内巨大动脉瘤并发瘤腔内自发性血栓形成约占巨大动脉瘤的13%～20%，而血栓闭塞性巨大动脉瘤合并载瘤动脉闭塞相对罕见，文献检索多为个案报道。巨大动脉瘤并发瘤腔内自发性血栓形成及载瘤动脉闭塞的发病机制争议较多，如动脉瘤体积、瘤颈比例以及血流紊乱等均可能与血栓形成密切相关。Sato等报道2例巨大MCA瘤伴颈内动脉（ICA）闭塞，认为增大的动脉瘤会拉伸ICA，导致动脉瘤压迫ICA，同时前床突及视神经受累，最终导致瘤腔内血栓扩展到ICA本身。多数文献认为载瘤动脉闭塞是一个逐渐形成的过程。
本例患者虽然此次入院主诉突发肢体无力，但追问其既往情况，短暂性肢体麻木发生过多次。因此考虑其载瘤动脉闭塞的原因为多次血栓形成，逐渐扩展到MCA，且术中发现MCA粥样硬化明显，最终导致MCA闭塞。血栓闭塞性动脉瘤可表现为蛛网膜下腔出血（SAH）、占位效应、脑缺血症状或癫痫发作等。当载瘤动脉闭塞，而侧支循环建立欠佳时，可出现脑缺血症状。
Brownlee等报道1例66岁未破裂前交通动脉动脉瘤患者，其首发表现为短暂性脑缺血发作（TIA），后发展为双侧ACA及左侧MCA供血区的缺血性卒中，从而导致3支血管供血区域的脑梗死。本例患者入院后头部DWI示右侧基底节区急性脑梗死。因此，根据患者既往有多次TIA发作，而此次急性起病，考虑为栓子脱落闭塞小的穿支动脉，颅内灌注不足，从而导致缺血性卒中发生。血栓闭塞性动脉瘤易误诊为颅内肿瘤、海绵状血管瘤等。
当合并载瘤动脉闭塞时，DSA呈阴性表现，诊断更加困难，甚至需要活检才能确定诊断。本患者术前头部CT平扫，提示局部高密度影，伴周围等密度影，且占位效应及周围脑水肿明显，考虑肿瘤卒中可能。但患者入院后增强MRI可见混杂信号影，病变周围有“靶环征”，此时考虑血栓闭塞性动脉瘤的可能性大。术中发现动脉瘤瘤壁及瘤壁内红白栓子，结合术后病理结果，最终明确诊断。目前对于此类疾病的治疗，多数文献报道采取保守治疗，对于存在脑缺血症状的患者可口服抗血小板聚集药物治疗，其短期随访效果良好。
Endo等回顾分析9例MCA巨大动脉瘤，均以脑缺血症状起病，但动脉瘤仍有破裂风险，故建议对于巨大MCA瘤采取动脉瘤切除术，并同时行颞浅动脉-MCA旁路移植术。Browlee等认为，在控制TIA方面，采取抗血小板聚集治疗或手术夹闭动脉瘤，效果相同。但瘤腔内血栓形成并不能防止动脉瘤破裂，TIA发作后仍可发生SAH。而手术既可控制TIA发作，又可降低SAH的发生风险。
笔者在切除动脉瘤后，剥脱MCA两断端血栓及斑块后，两端血管血流通畅，故行MCA端-端吻合术。术中吲哚菁绿造影示吻合口通畅，遂未行颞浅动脉-MCA旁路移植术。考虑到吻合口有闭塞可能，术后予扩容治疗，术中将分离出的颞浅动脉行贴敷术，逐渐形成由颅外血管向颅内代偿性供血。患者术后迟发性大脑半球梗死，考虑与术后MCA吻合口闭塞、血流动力学紊乱、栓子闭塞小的穿支动脉、侧支循环不佳、脑灌注不足相关。而患者MCA吻合口闭塞则与患者术后颅内感染、多脏器衰竭等并发症及未口服抗血小板聚集药物相关。对于该患者，需长期随访，观察颞浅动脉贴敷术后是否有颅外血管向颅内脑组织代偿供血，以及患者是否有肢体麻木、无力等神经功能缺损症状。
