由一例奇怪的Ph染色体阳性急性B淋巴细胞白血病引发...-2
窦心灵-酒泉市人民医院：应该是染色体吧？
茹进伟-乐昌市人民医院：书中有提到，Ph+的ALL常会带有颗粒，猜想一下，会不会是这些颗粒影响细胞化学MPO染色结果？
陈佳宁-北京友谊医院：各位老师，我们也遇到过原始细胞细胞化学MPO和PAS双阳的，如果没有完善流式检查或流式只支持淋或髓中的某一系，而没有遗传等结果时，形态结论该怎么下合适呢？
陈朴-复旦大学中山医院：首先还是从形态上判断细胞特点，先有倾向性，同时注意有没有两种细胞群，是不是要考虑MPAL。接下来就是要借助细胞化学，我始终认为在所有的细胞化学染色中，MPO的价值是最大的，一般我是这个规则：明确阳性超过3%，那就是肯定有髓系存在，至少是个M5（但即便是细胞化学MPO阴性也不能除外分化不好的M5，这时要看形态和借助酯酶+NaF），阳性超过20%同时阴性和弱阳也超过20%在除外明显髓淋两群细胞的MPAL后，要考虑M4，阳性超过80%则考虑粒系。此患者的形态上看没有明确两群，假如是单克隆双表型就不是我们形态学能鉴别出的范畴，我们要承认我们形态的局限性，流式与细胞化学MPO有矛盾就报急性白血病建议结合MIGM。但我总觉得该例患者的细胞化学MPO阳性性状有些怪，而且流式里髓系标志不足，是否MPAL还是细胞化学MPO假阳性我打个问号。个人愚见，欢迎指正。
杨再林主任-第三军医大学西南医院：同意陈老师的看法，这个细胞化学MPO染色颗粒和我们平常看到的POX阳性颗粒是有点不大一样。
孟予城-廊坊市中医医院：
赞同陈老师的观点，如果细胞化学MPO染色与分型的实验结果本身都是可信的，倾向于混合表达的判断，同时是否也可以考虑由第二家实验室重复相关实验，以消除试剂、设备、操作等影响。我手里有一粒颗粒增多的急淋病例，传到群里，但是此病例细胞化学MPO染色阳性率<3%（图15-16）。
王东侠-廊坊市中医医院：换个思路看看，假设流式和组化实验都有良好质控，阴阳性对照正常，结果准确可靠的前提下，先要解决流式和细胞化学MPO的结果不一致问题，流式标记MPO采用的是抗原抗体结合方法，特异性不该怀疑，但是存在一个问题，不同实验室会采用不同的克隆号，会不会这个问题，导致流式MPO阴性，换个克隆号抗体也许就阳性了，建议送检胞內MPO到其他实验室检测(与实验室MPO克隆号不同的实验室)。
张义炜-上海仁济医院：血细胞中的过氧化物酶分解试剂中的底物H2O2，释出新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。这个细胞化学MPO与颗粒的类型及多少有直接关系吗？
王东侠-廊坊市中医医院：关于POX（现改称为MPO）阳性率小于3%的解释，许文荣主编的第四版《临床血液学与检验》提到：原始淋巴细胞及幼稚淋巴细胞均呈阴性，但实际上急性淋巴细胞白血病患者骨髓中可残留少许的原始粒细胞，而出现“原始淋巴细胞”呈阳性的现象，所以FAB分型规定急性淋巴细胞白血病患者POX（现改称为MPO）阳性率小于3%。另外，还提到POX（现改称为MPO）染色测定MPO的敏感度明显低于流式细胞术对MPO测定。
8月18日，陈宏伟老师几经周折，终于联系到病例提供者本人：河南省肿瘤医院刘冰老师。刘冰老师准备了详细的病史资料，尤其提供了流式原图及复发骨髓涂片等。
病史资料：
主诉：乏力、腰背部疼痛20天，加重伴发热2天。
现病史：患者于20天前无明显诱因下，突然出现乏力、腰背部疼痛，无发热、牙龈出血、便血等特殊不适，于当地医院予对症治疗，腰背部疼痛缓解，乏力较前无明显减轻。2天前乏力加重，伴发热，不伴畏寒、寒战、咳嗽咳痰、胸闷气促等不适，右膝关节疼痛难忍，影响日常生活，查血常规（2013.09.09）示：白细胞
110.08×109/L，血红蛋白84g/L，血小板53×109/L；生化检查示：LDH 2894 U/L；凝血功能正常。
体格检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。
2013.09.11：白细胞120.79×109/L，血红蛋白96.0g/L，血小板57.0×109/L。
骨穿结果：骨髓增生极度活跃，原始细胞95.5%，POX（现改称为MPO）：阳性率15%，呈颗粒状或点状；PAS阳性，呈颗粒状。流式结果：R2占有核细胞94.7%，表达CD34，CD19，CD38，HLA-DR，cCD79a；部分表达CD10，CD20，弱表达CD13，cIgM，不表达CD3，CD4，CD56，CD2，CD5，CD7，CD14，CD33，CD15，CD11b，CD117，sIgM，cMPO；符合Pre
B-ALL表型。BCR-ABL1
190：0.39拷贝/有核细胞数；诊断为“急性淋巴细胞白血病，前B细胞性，Ph+，高危组”，于2013.09.14行VDCP方案化疗，化疗后骨髓象达完全缓解。2013.10.13行CAM巩固治疗。2013.10.17开始口服达沙替尼片100mg
qd。2013.11.7骨穿结果：增生活跃，未见原、幼淋巴细胞。BCR-ABL1
190融合基因阴性。于2013.11.9予大剂量MTX方案化疗。2013.11.28复查骨穿示：增生减低，原幼淋0%，成熟淋53.5%。2013.12.2予VP方案化疗；2013.12.28给予CAM方案化疗1周期，过程顺利；2014.2.6
骨穿示：增生明显活跃，未见幼淋。2014.2.9予以达沙替尼联合VDCP方案，期间多次复查BCR-ABL1
190均阴性。2014.5.3骨穿示：增生明显活跃，幼淋21.2%，提示复发（图片17-20）。后患者放弃治疗，自行出院。（初发骨髓涂片及细胞化学染色结果见本文开头。）
高标-开封市中心医院：像是未分化的M0。
刘冰-河南省肿瘤医院：BCR-ABL1 190阳性。
王哲主任-保定市第一医院：有病理提示吗？
刘冰-河南省肿瘤医院：没有病理，患者淋巴结不大。
庄顺红主任-浙大金华医院：流式pre B-ALL是明确的，流式MPO与细胞化学MPO对不上，不知为什么，细胞化学MPO看着挺强的，SB染色有没有？
刘冰-河南省肿瘤医院：SB染色没做，但细胞化学MPO我们做了3遍，都是这样的结果。
杜秀敏-济南军区总医院：大颗粒B-ALL，细胞化学MPO染色这么强？我们还未曾遇见过。
刘冰-河南省肿瘤医院：我觉得颗粒的形态和分布与髓系细胞不像。
庄顺红主任-浙大金华医院：那就符合双表型急性白血病，这些颗粒这么大，有嗜碱、嗜酸的感觉，正常粒细胞有无这种颗粒？
王哲主任-保定市第一医院：可以考虑伴有髓系表达的ALL。
刘冰-河南省肿瘤医院：我们以前遇到的伴髓系表达的ALL的细胞化学MPO也是阴性的，没见过阳性的。
沈亚文主任-四平市中心医院：搞形态的要相信自己，患病的本身有多克隆，这髓片有髓系表达是正确的。
高标-开封市中心医院：当时的流式做了cCD3和cMPO吗？因为pro B-ALL的早期细胞髓过氧化物酶染色会出现阴性，但是胞浆内的cMPO可以是阳性。
刘冰-河南省肿瘤医院：Ph+ ALL的细胞化学MPO也是阴性的。
茹进伟-乐昌市人民医院：Ph+的ALL细胞多带颗粒，该病例纠结的地方就在细胞化学MPO。
刘冰-河南省肿瘤医院：对，关键就是细胞化学MPO和流式MPO不符，流式是阴性的。
朱松山主任-广西省人民医院：这么强的细胞化学MPO肯定有髓系成份在里面，唯一要确定的是MPO的准确性，要不然计算积分的误差就大了，淋、髓双表的可能性很大。
沈亚文主任-四平市中心医院：髄系双表的说法正确，但双表的细胞也应有两系的形态特征。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：还是考虑MPAL。
王东侠-廊坊市中医医院：该例流式的CD22和MPO竟然做的胞膜抗体，应该做胞浆，但即使这样，MPO也是部分阳性的；而且流式CD45/SSC还是很像双表的，胞膜CD13强阳，CD33弱，也支持双表。
庄顺红主任-浙大金华医院：如果有SB就更好，细胞化学MPO与流式MPO不符，群里的老师碰到多例了，原因前面也分析过，流式做胞内本身难做，Cut-off要求低，MPO染不上或抗体克隆号不对等，组化、病理MPO意义等同，CD13、CD33阳，符合双表，颗粒粗大的确难得一见！
郑芳-东莞市人民医院：急淋也可以表达髓系抗原。
孟予城-廊坊市中医医院：现有的证据做出双表的诊断，应该是充分的了。临床治疗给了成人急淋的方案，看来临床医生还是作为急淋处理了！
沈亚文主任-四平市中心医院：因为流式主要就是淋系为主，髓系为辅助，髓系还是要以我们形态为主，特别是双表型的、低增生的。
王霄霞教授-温医大附属一院：临床上POX阳性，而流式却为ALL偶尔可见到。该患者POX染色阳性率15%，说明肯定有髓系，根据WHO标准可以确诊为急性混合表型白血病。这个患者的POX染色阳性是可靠的，至于流式为何呈阴性有待探讨。如果因此认为个别ALL的POX可呈阳性的话，那WHO对POX染色的临床意义要重新定义了。
刘冰-河南省肿瘤医院：参照标准，单以流式结果好像不够MPAL，是不是得加上POX结果。
王霄霞教授-温医大附属一院：POX阳性就说明有髓系。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：刘老师，通常大家所说的细胞化学染色POX实际上是错误的概念，真正的叫法应该叫MPO。MPAL的诊断标准表中也是髓系MPO阳性(流式免疫表型，免疫组化或细胞化学检查)。 换言之，您细胞化学染色做的POX其实应该叫MPO更为合适！
刘冰-河南省肿瘤医院：对，我的意思是对这个病例来说流式MPO阴性，只能以组化来代替。
王霄霞教授-温医大附属一院：新的本科教材已经改为MPO染色，只是大家习惯称POX染色。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：是的，只是大家习惯了。过氧化物酶POX可以存在于好多细胞和组织中，而我们细胞化学染色做的其实是髓过氧化物酶MPO，这才是最准确的叫法！也希望我们的同行们今后能够保持叫法一致，才能有助于沟通交流！
庄顺红主任-浙大金华医院： POX（ peroxidase）只是通常说法，而细胞自然是指髓细胞，区别这个没有什么意义。另外赞同王老师，如果只说急淋那么POX肯定是阴性的，不容挑战；如果POX阳，那么只能称MPAL，不能称为ALL。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)与过氧化物酶（peroxidase，POX）是完全不同的两个概念，完全有必要区分开来。正如王霄霞教授所言，新的本科教材已经改为MPO染色。大家习惯的叫法既然是错误的，就需要改正，尤其是在实习带教、进修生带教过程中，有必要把正确的观点和概念传下去！
高标-开封市人民医院：胞浆内的MPO早于膜上的MPO表达，所以像这种情况还是做个cMPO看一下。庄老师，POX染色染的是哪一部分？
庄顺红主任-浙大金华医院：MPO没有做胞膜的，只是流式图没有标识而已。POX指的是胞浆，不是胞膜。细胞化学的POX只有膜阳性，而胞浆阴性，有谁见过？
刘冰-河南省肿瘤医院：跟临床确认了，是胞浆MPO，另外请教一下，为何细胞化学MPO阳性这么强，流式MPO却是阴性。POX染色阳性，而流式MPO阴性，哪位老师能解释一下，谢谢！
王东侠-廊坊市中医医院：零星阳性信号，但是阳性程度很强，看粒细胞的MPO阳性，应该破膜操作也没有问题，那就只能查找克隆号问题。SSC做线性坐标时候，习惯这样纵坐标放置，对数坐标一般是CD45做纵坐标。
庄顺红主任-浙大金华医院：1、可能破膜没成功；2、破膜剂破坏了MPO酶结构？3、MPO酶与流式抗体克隆号不对；4、Cut-off值设不对，阴性对照门太宽了，可能还有其它情况。
郑妮-胜利油田中心医院：我觉得这是可能与Cut-off值也有关系，流式更灵敏特异，但是如果的确没有阳性也做不出来，而组化染色大于3%我们就认为是弱阳，工作中经常会遇到组化有弱阳但是流式为阴性，尤其是M5很常见。但是如果组化强阳性的时候流式也都能做出来。
张宏-苏大附二院：这个病例我最大的收获就是理解叶向军老师和卢兴国主任《AML与相关肿瘤类型及其诊断（WHO，2016）解读》表6（请见下图）中的那段描述，MPO是髓系特异型标志，这阳性可以是流式结果也可以是细胞化学染色结果，是并列的，并不是哪个更有意义（当然前提是检测结果要可靠），至于两者有时不符合，前面各位老师已经讲了很多原因。还有就是单核细胞白血病，MPO可以阴性（包括流式及细胞化学染色），但如有其他指标可以证明是单核细胞（如CD14，CD64，NSE等）也可以认为是髓系。血液病诊断是综合分析，形态学包括细胞化学染色是很重要的基础。
金鑫-浙江省立同德医院：个人浅见MPO强表达就是双表，WHO就是这样描述的，如果有MPO阳性的ALL那也需要更多的病例总结和分子机制研究来证明。
岳保红主任-郑州大学一附院：MPO（或通常称的POX）只见于细胞浆（质）中，所以抗体标记时需要破膜，没有胞膜MPO之说。这个病例细胞化学的MPO阳性是存在的，具备髓系的特异性特征（MPO阳性指流式、免疫组化、细胞化学任一阳性均有意义），另外细胞体积较大（FSC值高）、特别SSC值较高、CD45表达强度较高，这些在纯B-ALL中不多见，但这一点也不绝对！总体来说，髓系细胞特征具备。流式细胞学分析尽管图形并不是非常完美，但B细胞早期标志确实存在并能相互支撑，所以该例髓-B的双表型特征存在，应为MPAL。在WHO血液肿瘤分型中本身也有一型是MPAL-伴t（9:22）（q34；q11.2）；BCR-ABL1，应该与资料提到的Ph+（P190）相一致，这种MPAL类型中，髓-B混合较多见，髓-T较少。至于细胞化学MPO阳性，而FCM的MPO不阳性，这种情况是存在的。毕竟它们是性质和原理不一样的，要达到一一吻合很难，这是方法学的限制。临床实践中也是，很多单核白血病病例细胞化学MPO弱的阳性，而FCM的MPO阳性不明显。FCM方法是抗原抗体标记，不同厂家的克隆号不一样、选择的抗原位点也不一样、荧光素发光效率也会影响阳性表现。
李洪文-鄂尔多斯中心医院：Ph染色体阳性的白血病常表现为两种形式：一种是在22号染色体的M-BCR位点发生断裂，产生P210蛋白，认为与CML急变相关(可伴有脾大)；另一类癌基因产物为P190蛋白，这种认为是原发病，常常是粒系与淋系杂合体。刘老师的病例倾向后者。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：感谢岳主任的精彩点评：出现细胞化学染色MPO弱阳性或阳性而流式MPO阴性，就彻底能解释清楚了；FCM方法是抗原抗体标记，不同厂家的克隆号不一样、选择的抗原位点也不一样、荧光素发光效率也会影响阳性表现。抗体和荧光素的搭配组合也很重要，强表达的抗体搭配弱的荧光，弱表达的抗体搭配强的荧光。如果搭配不好，对结果的影响非常大，大家可能都忽略了这一点，而只是关注细胞化学染色MPO与流式MPO结果对不上。
杨军军主任-温医大附二院：细胞化学的MPO与流式的MPO不相符，其中还有一个原因，流式加的试剂量（大部分存在不规范减量操作）的问题，我们也遇见过细胞化学MPO阳性，流式阴性，后来我们用原倍操作就阳性了。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：杨主任补充完美！这个话题完美终结，非常有意义的讨论，对临床实践很有指导意义！
小结
刘冰老师提供的这例诊断为Ph+
ALL病例，引起群内诸多大咖老师们和群友的积极讨论，现在大多数老师的观点倾向于MPAL。讨论中陈宏伟老师指出，通常大家说的细胞化学染色的POX实际上是错误的概念，正确的叫法应该是MPO，新版教科书也是这样描述的。所以在实习带教、进修生带教时，我们有必要把正确的观点和概念传下去！
该病例最让人迷惑不解的是细胞化学MPO是强阳性，而流式细胞学cMPO结果是阴性的。通过庄顺红主任、岳保红主任、杨军军主任等诸多大咖老师们的深入探讨，我们总结原因主要有以下三方面：第一，MPO（或通常称的POX）只见于细胞浆（质）中，所以抗体标记时需要破膜，没有胞膜MPO之说。所以破膜没成功，或者破膜剂破坏了MPO酶结构都会导致细胞化学与FCM的MPO不相符；第二，至于细胞化学MPO与FCM的MPO性质和原理不一样，这是方法学的限制，要达到一一吻合很难。FCM方法是抗原抗体标记，不同厂家的克隆号不一样、选择的抗原位点也不一样、荧光素发光效率也会影响阳性表现。此外抗体和荧光素的搭配组合也很重要，强表达的抗体搭配弱的荧光，弱表达的抗体搭配强的荧光。搭配不好，对结果的影响非常大；第三，流式实验过程添加的试剂量（大部分存在不规范减量操作）的问题，也会影响MPO阳性表达结果。
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