以上唇硬下疳为唯一临床表现的一期梅毒病例分析
梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum）引起的慢性、系统性传染病。改革开放以来，随着人们性观念的改变及性行为方式的多样化，梅毒等性传播疾病呈几何性增长，以口腔病损为首发症状的患者也逐渐增多。鉴于早期梅毒的高传染性及晚期梅毒对全身系统的不良影响，口腔医生的正确诊断对于梅毒的早期发现及治疗有着重要意义。本文通过报道1例上唇硬下疳病例，旨在加强口腔医生对一期梅毒临床表现及诊疗规范的认识，减少误诊、漏诊率，以期达到早发现、早治疗的目的。
1.病例报告
患者，女，29岁，于2018年8月15日因“左上唇溃疡1月”就诊我科。患者1月前发现左上唇溃疡，无疼痛，10d前溃疡表面结痂，随后形成硬结，因硬结一直未消于我科就诊；否认反复口腔溃疡史及生殖器溃疡史，既往体健，否认药物过敏史。家族史无特殊。个人史：有口交史，否认冶游史；丈夫有性病史。
专科检查：患者左侧上唇稍肿胀，唇红黏膜见大小约0.5cm×0.8cm椭圆形无痛性硬结，边界清楚，上覆红褐色痂壳，触之软骨样硬度，未见浆液性分泌物，周围水肿并隆起，基底呈肉红色；未扪及双侧下颌淋巴结肿大，其余皮肤、黏膜均未见明显病损（图1A）。实验室检查：梅毒螺旋体抗体（Treponema pallidum antibody，TP-Ab）初筛阳性；梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（Treponema pallidum particle agglutination assay，TPPA）：1∶320阳性、1∶640弱阳性；快速血浆反应素环状卡片试验（rapid plasma rea gin assay，RPR）：1∶8阳性，1∶16可疑阳性；白细胞：3.44（3.5～9.5）×109/L；乙肝两对半、人类免疫缺陷病毒抗体（HIV-Ab）均未见异常。诊断：一期梅毒（硬下疳）。治疗：青霉素">苄星青霉素（长效西林）240万单位，每周1次，共3次，分两侧臀部肌注。治疗3周后复诊，左侧唇部肿胀消退，遗留暗红色表浅性瘢痕及少量色素沉着，血清学检查RPR：1∶4阳性（图1B）。治疗3个月后复查，RPR结果为阴性，目前仍在随访中。
2.讨论
梅毒是一个“大模仿家”，能模仿许多疾病的病变特征，表现复杂；一期梅毒口腔表现为硬下疳，二期为黏膜斑，三期为树胶肿。性接触是梅毒的主要传播途径，洁身自爱、避免口交及持续和正确使用乳胶安全套可以对梅毒传播起到保护作用。硬下疳好发于外生殖器，单独发生于生殖器外者少见。
此病例中患者仅以上唇硬下疳为唯一临床表现，在临床工作中常被误诊和漏诊，需与以下疾病相鉴别：①复发性阿弗它溃疡：具有周期性反复发作和自限性的特点。②盘状红斑狼疮（discoid lupus erythematosus，DLE）：女性多见，好发于下唇唇红，中心凹陷似盘状，周边有放射状短条纹。③结核性溃疡：结核病史，溃疡深凹，边缘呈鼠噬状。胸片可见结核灶。此外，梅毒硬下疳还应与糜烂型口腔扁平苔藓、复发性唇疱疹、白塞病及浆细胞性唇炎等相鉴别。目前，梅毒诊断主要依靠实验室检测，其中血清学检测是诊断梅毒的重要依据之一。
梅毒酶联免疫吸附实验（Treponema pallidum enzyme-linked immunosorbent assay，TP-ELISA）、TPPA、RPR是最常用于检测梅毒的方法。TP-ELISA临床上常用于大批量标本的初筛，TPPA用于临床精准诊断，RPR作为临床疗效评价的手段。临床上TPPA及RPR检测结果有以下4种：Ⅰ．TPPA+RPR－：①已被感染还不能被检测出来的早期梅毒；②（已产生抗体的）早期梅毒和治愈的早期梅毒；③晚期梅毒。Ⅱ．TPPA+RPR+：①现症梅毒，治愈的晚期梅毒；②隐性梅毒。Ⅲ．TPPA－RPR－：①排除了梅毒感染；②极早期的梅毒（未产生抗体的）；③极晚期梅毒；④HIV病人合并感染梅毒。Ⅳ．TPPA－RPR+：RPR假阳性①技术性：溶血，脂血；②生物性：麻疹，风疹等，但其滴度一般在1：8以下且持续时间短。
临床上TP-ELISA在某些生理病理因素影响下有一定的假阳性率，而RPR也会出现假阴性现象。因此，在梅毒感染的极早期阶段依靠实验室检测难以作出诊断而又高度怀疑为梅毒感染者，应在3～4周后进行复测，以免漏诊。本病例中患者首次检测TPPA、RPR均为阳性，结合患者临床表现确诊较为容易。
目前，梅毒的治疗仍首选青霉素。部分患者对青霉素有过敏反应、药物耐受等问题，可服用四环素、多西环素、阿奇霉素或头孢曲松。硬下疳约在3～8周内不治自愈，因此不应根据病损是否愈合判定疗效，应结合血清学检查。值得注意的是，在临床工作中，因疾病特殊性，这类患者极有可能隐瞒病史，作为医务人员，有责任与患者加强沟通说明该病的危害性以及早期治疗的意义，并且保护患者隐私，让患者无后顾之忧如实说明情况，并进行传染病筛查，以防延误患者治疗。
