硬腰联合麻醉发生颅内积气病例分析
患者男，25岁。身高191 cm，体重82kg，ASAI级。因“左侧腹股沟疝”入院，拟在硬腰联合麻醉下行腹股沟疝修补术。平素体健，既往有头痛病史；无高血压糖尿病等病史；心肺功能正常；心电图显示：窦性心动过缓伴心率不齐；无脊柱椎间盘等病史。术前生命体征；BP：128/82mmHg，SpO2：99%，HR54次/min，R16次/min。入手术室后常规心电监护。生命体征示BP：130/82mmHg，SpO2：99%，HR81次/min，R20次/min。
开放上肢外周静脉后输注生理盐水400mL。患者取右侧卧位，L2间隙为穿刺点，正中入路，硬膜外腔判断方法为空气阻力消失法。硬膜外腔穿刺过程顺利，突破黄韧带有“落空感”后，用无阻力注射器实验空气阻力消失，并未向硬膜外腔推注空气。随后置入腰麻针，突破硬脊膜后拔出导芯，脑脊液流出不畅，顺时针旋转腰麻针约90°后，脑脊液流出顺畅，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因3mL，然后向头侧置入硬膜外导管。麻醉好后患者抬头，叮嘱其不要抬头。
术中输注生理盐水500mL，麻醉范围较好，手术进展顺利。术后返回病房交接时，生命体征：BP：125/78mmHg，SpO2：99%，HR65次/min，R19次/min，神志清醒，无明显不适。当天夜里，患者主诉抬头后头颈部疼痛，胀痛。此时血压140/70mmHg，心率78次/min，SpO2：99%。
神经系统检查：神志清醒，语明。颅神经检查无异常，四肢肌力，肌张力正常。双侧病理征未引出。行头颅CT检查提示：鞍区周围见少量气体密度影。给与适量补液，卧床及对症治疗，头痛有所缓解。术后第2天患者头痛有所加重，绝对卧床。第3天头痛症状基本缓解，于术后第5天头痛症状消失。第7天患者出院，恢复良好，无后遗症。
讨论
目前而言，阻力消失法用于判断穿刺针进入硬膜外腔仍然是椎管内麻醉的主流方法。临床上常用的两种为空气或生理盐水来判断。“椎管内麻醉的并发症专家共识（2008）”指出测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔建议使用生理盐水。本例患者运用空气阻力消失法，返回病房后当晚出现头颈部胀痛，CT检查证实有颅内少量积气，临床上较少见。空气阻力消失法还与下列椎管麻醉并发症相关：硬膜刺破，静脉气栓，阻滞不全，神经损伤等。
本例患者出现颅内积气的原因可能为：（1）旋转腰麻针时，空气进入蛛网膜下腔。（2）患者麻醉后频繁抬头。（3）硬膜外导管误入蛛网膜下腔未能及时发现。
颅内积气根据积气的量以及积气的部位而导致相应的临床症状。本例患者为鞍区周围少量气体，以头颈部胀痛为主要临床症状，给与补液，吸入高浓度氧气，对症治疗以及卧床休息等治疗。3d后疼痛症状缓解，5d后疼痛症状消失，随访未发现神经并发症。
由于椎管麻醉并发颅内积气临床上鲜有报道，其机制及发生概率尚待进一步研究。椎管麻醉时使用空气阻力消失法需小心谨慎，最好使用生理盐水法判断阻力消失。
